青島日報(bào)社/觀海新聞8月20日訊 近日，最新發(fā)布的《醫(yī)?；鸨O(jiān)管藍(lán)皮書：中國醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理發(fā)展報(bào)告（2023～2024）》，匯集了全國范圍內(nèi)的杰出案例。萊西市憑借《住院電子病歷智能審核系統(tǒng)的建設(shè)實(shí)踐》，成功躋身全國九個“地方探索”優(yōu)秀案例，為全省唯一獲此殊榮的縣級市。

近年來，隨著全民醫(yī)保的基本實(shí)現(xiàn)，住院人次還是住院費(fèi)用都呈現(xiàn)逐年增長的態(tài)勢，醫(yī)?；鸨O(jiān)管風(fēng)險(xiǎn)不斷增大。部分醫(yī)院存在重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解收費(fèi)、小病大治、過度診療等違規(guī)行為，甚至相當(dāng)一部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)對此習(xí)以為常，不僅導(dǎo)致了醫(yī)?；鸬牟缓侠碇С黾安煌潭鹊尼t(yī)療資源浪費(fèi)，而且直接危害醫(yī)保基金的使用安全，影響醫(yī)療保障事業(yè)的健康可持續(xù)發(fā)展。

近年來，萊西市每年參保人數(shù)均超過64萬人，醫(yī)?；鹂偸杖虢?4億元，其中年度住院醫(yī)?；鹬С?.7億元，住院結(jié)算近10萬人次，但具有醫(yī)學(xué)背景負(fù)責(zé)費(fèi)用審核的人員只有4人。在住院病歷人工審核階段，受人手不足等因素的限制，審核無法覆蓋所有參保人的住院費(fèi)用，萊西市只能采取按比例抽審的方式對定點(diǎn)醫(yī)院每月的住院病歷審核。這種審核方式周期長、效率低，無法及時發(fā)現(xiàn)和處理醫(yī)療行為中存在的問題。

萊西市自2020年開始探索建設(shè)住院電子病歷智能審核系統(tǒng)，突破住院電子病歷智能審核基礎(chǔ)信息不全等工作瓶頸，運(yùn)用現(xiàn)代信息技術(shù)，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反醫(yī)保規(guī)則和相關(guān)政策等行為的智能管控。目前，萊西市醫(yī)保局將加強(qiáng)事中審核作為保障基金安全的重要抓手，積極探索構(gòu)建住院電子病歷智能審核系統(tǒng)，形成以一個基礎(chǔ)信息庫為基點(diǎn)、以兩套審核規(guī)則為導(dǎo)向、以五大功能模塊為支撐的“1+2+5”醫(yī)保智能審核模式。自實(shí)施以來，萊西市43家住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院醫(yī)療費(fèi)用審核當(dāng)月覆蓋率、完成率、限期整改率提高至100%，累計(jì)拒付違規(guī)醫(yī)?；?10余萬元。智能審核模式的建立，進(jìn)一步完善“人防+技防”綜合監(jiān)管體系，健全智能監(jiān)管全流程閉環(huán)機(jī)制，有力保障醫(yī)?；鸬陌踩侠砀咝н\(yùn)行。（青島日報(bào)/觀海新聞記者 黃飛）

責(zé)任編輯：楊小萌

（作者：黃飛)