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今年以來，“惠民保”在全國20多個省份上線推廣，參保人數(shù)迅速超2000萬人。對此，專家提醒道，投保前要了解“惠民保”在既往病癥、免賠額、理賠范圍等方面的具體要求。

保費僅幾十元，相當于一杯奶茶錢，而保額高達百萬元，且不限年齡、不限職業(yè)、不限健康狀況，手機即可購買，還有政府支持……幾乎一夜之間，“惠民保”席卷全國、遍地開花，成了今年最火爆的健康險。

以北京為例，作為補充醫(yī)療保險產(chǎn)品，“京惠保”上線一周參保人數(shù)便突破50萬。

那么，哪些人可以購買、適合購買“惠民保”？它能提供什么保障？單位已經(jīng)購買了補充醫(yī)療保險，還需參加“惠民保”嗎？“惠民保”好理賠嗎？針對人們關心的這些問題，《工人日報》記者采訪了有關專家答疑釋惑。

“一城一策”是主流

2015年，深圳市推出了國內首款“惠民保”產(chǎn)品——重特大疾病補充醫(yī)療保險。該保險采用政府主導、商保承辦、自愿參保、多渠道籌資模式，保險公司自負盈虧、保本微利、利潤率控制在5%以內。

“惠民保”被稱為普惠型重大疾病補充醫(yī)療保險，作為醫(yī)保報銷后自費部分的主要補充保障，能填補醫(yī)保與商業(yè)健康險過渡地帶的空缺。近日，銀保監(jiān)會下發(fā)《關于規(guī)范保險公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務的通知（征求意見稿）》，首次將“惠民保”類業(yè)務定義為城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務。

今年3月，中共中央、國務院下發(fā)的《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出，建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)保險共同發(fā)展的醫(yī)療保障體系。此后，作為構建多層次醫(yī)保體系中的重要舉措，“惠民保”迅速在多地開花。

“‘惠民保’對市民來說是一件好事，對特重大疾病帶來的經(jīng)濟負擔有明顯的減負效果，是一個防止因病致貧、因病返貧的有效機制。”中國社科院世界社保研究中心主任鄭秉文介紹道。

復旦大學中國保險與社會安全研究中心發(fā)布《普惠保險在健康管理中的應用——基于惠民保的深度分析》顯示，截至今年11月5日，各地已推出69款“惠民保”產(chǎn)品，參保人數(shù)總計超過2000萬，累計保費超過10億元。

從“惠民保”的統(tǒng)籌方式看，以城市為單位的“一城一策”仍是主流。今年9月1日，廣西率先推出省級普惠型補充醫(yī)療保險“惠桂保”。湖北、福建等地也推出統(tǒng)一覆蓋全省的“惠民保”產(chǎn)品。

同時，還有一些地方允許消費者使用醫(yī)保個人賬戶余額支付“惠民保”保費。如蘇州市規(guī)定參保人員可直接用醫(yī)保個人賬戶購買“蘇惠保”。

不限病史，參保門檻低

37歲的深圳市民周艷在2014年被查出患有肺腺癌。和百萬元醫(yī)療險不同，深圳重疾險對既往病癥沒有限制，當時保費只要29元，而其理賠極大地減輕了周艷的經(jīng)濟負擔。“現(xiàn)在我也會鼓勵身邊人買這個保險，現(xiàn)在才30元，就是喝一杯飲料的錢。”周艷說。

《工人日報》記者梳理發(fā)現(xiàn)，多數(shù)“惠民保”產(chǎn)品的保費在百元以下，保額達百萬元的廣州“惠民保”，保費只需49元。除了價格親民，“惠民保”的參保門檻也不高。以深圳市重疾險為例，只要參加醫(yī)保并繳費的市民均可參保，沒有年齡和病種限制。

“近些年發(fā)展較快的百萬元醫(yī)療保險的價格也不高，但對投保人的健康狀況要求較高。” 對外經(jīng)濟貿易大學保險學院教授王國軍認為，“惠民保”不限年齡、不限職業(yè)、不限過去病史，為無法購買傳統(tǒng)商業(yè)健康險的人提供了一份社保外的醫(yī)療保障。

從保障待遇看，各地“惠民保”保障范圍有所不同，但基本涵蓋醫(yī)保目錄內的住院醫(yī)療費用和特定藥品費用。

以深圳重疾險為例，參保人住院時發(fā)生的醫(yī)療費用，屬于醫(yī)保目錄范圍內，且本人自付部分超過1萬元的，超出部分可報銷70%；參保人患重特大疾病使用《深圳市重特大疾病補充醫(yī)療保險藥品目錄》內藥品發(fā)生的費用，可報銷70%，最高不超過15萬元。

談到緣何購買“京惠保”時，28歲的北京市民黃竺說：“最重要的是有政府背書。”

政府的支持程度對消費者投保的積極性、信任程度有極大的影響。對外經(jīng)濟貿易大學保險學院副教授王琬介紹，超70%的“惠民保”產(chǎn)品有政府或行業(yè)組織、公益基金的參與。

而在中國社會科學院保險與經(jīng)濟發(fā)展研究中心副主任王向楠看來，政府的支持不是“背書”：“因為對于最重要的財務問題，政府沒有給予較明確的經(jīng)費或制度上的承諾”。

更有利于重癥患者

“選購‘惠民保’時要注意自身的風險是否與保險的保障相一致。”對外經(jīng)濟貿易大學保險學院教授王國軍提醒道，投保前要了解其在既往病癥、免賠額、理賠范圍等方面的要求。

針對單位已經(jīng)為其購買補充醫(yī)療保險的人群而言，專業(yè)人士認為沒必要重復購買“惠民保”。

目前，多地“惠民保”允許帶病參保，但一些地方在既往病癥上也設置了門檻。如廣州“惠民保”規(guī)定，在保險生效日前患有惡性腫瘤、腎功能不全、腦血管疾病等5類重大疾病的患者，因此疾病或其并發(fā)癥導致發(fā)生住院費用的，不予賠付。

此外，投保人還應注意免賠額的標準。所謂免賠額，是指屬于保障責任范圍的，保險公司不予報銷需要被保險人自己承擔的金額。也就是說，只有醫(yī)保報銷后自費的錢超過免賠額，超出部分才能得到賠付。王琬介紹，多地“惠民保”產(chǎn)品免賠額為2萬元，部分產(chǎn)品是1.5萬元，投保人真正達到免賠額，得到賠付特別是大額賠付的情況并不多。

“因為是在醫(yī)保范圍內進行二次報銷，免賠額也不低，算下來其實自費金額不算多，所以‘惠民保’更有利于重癥患者。”明亞保險經(jīng)紀人李春媚表示。

“相比理賠額，我更擔心可持續(xù)性。”來自浙江省嘉興市的巢女士表示，嘉興推出的“惠嘉保”上線沒多久就下線了，并宣布無法再次上線。

對此，王向楠分析，“惠民保”通常需要一年一審，屬于短期醫(yī)療險，若賠付壓力過高，企業(yè)可選擇提高價格、謀求財政支持甚至退出市場，“當前‘惠民保’投保率整體偏低，最高也不過30%，且投保條件較寬松，更容易吸引身體不好的人來投保，現(xiàn)有的經(jīng)營模式大概率會出現(xiàn)‘入不敷出’，未來賠付壓力著實不小。”

“要想穩(wěn)健經(jīng)營，‘惠民保’參保率達到70%以上才能規(guī)避風險。”南開大學衛(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來認為，“惠民保”只有擁有足夠多的參保人，才能合理定價，可持續(xù)性才能得到保障。（記者 竇菲濤）