近日，山東省政府辦公廳印發(fā)《山東省全面推進生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施方案》，將于年底前實現(xiàn)兩大險種合并實施。

圖源：山東省人民政府

兩險合并，是否意味著“五險”變“四險”？

一起來看看專家如何解讀

山東省醫(yī)保局相關負責人表示，合并實施并非取消生育保險，而是和職工醫(yī)保統(tǒng)一參保登記、統(tǒng)一基金征繳和管理、統(tǒng)一醫(yī)療服務管理、統(tǒng)一經(jīng)辦和信息服務，繳費比例也是按照用人單位參加生育保險和職工基本醫(yī)療保險的繳費比例之和，確定新的用人單位職工基本醫(yī)療保險繳費比例，不會增加單位和個人繳費負擔，參保人待遇不變。“隨著二孩政策的放開，生育保險基金面臨不小壓力，合并實施最核心變化就是打通了兩大險種基金‘池子’，基金合并運行，統(tǒng)籌層次一致，提高基金共濟能力和保障能力。”

按照《社會保險法》規(guī)定，職工應當參加生育保險，由用人單位按照國家規(guī)定繳納生育保險費，職工不繳納生育保險費。參保職工享受生育保險待遇，包括生育醫(yī)療費用和生育津貼。由于職工醫(yī)保參保人直接參加生育保險，不僅沒有增加小微企業(yè)參加生育保險的難度，相反會讓手續(xù)更加簡化，有助于提升參保覆蓋面，提高管理服務能力。

個人待遇不變，享受待遇條件則發(fā)生了變化，變得更加科學合理，這也是新規(guī)的一大亮點。過去規(guī)定職工生育保險待遇享受條件為連續(xù)繳費滿12個月，但現(xiàn)實中會有一些情況，比如職工工作不滿一年生育、參保關系轉(zhuǎn)移等，都會影響職工享受生育保險待遇。

新規(guī)明確，用人單位按國家、省相關規(guī)定，參加職工基本醫(yī)療保險并按時足額繳納醫(yī)保費的，其職工享受生育醫(yī)療費用待遇執(zhí)行各地醫(yī)療費用免責期政策。連續(xù)足額繳費不滿1年的，待用人單位連續(xù)為職工足額繳納醫(yī)療保險費用滿1年后，由醫(yī)療保險基金補支職工生育津貼。

新規(guī)實施后，生育醫(yī)療費用支付方式也將進一步完善。生育醫(yī)療費用執(zhí)行我省基本醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄以及基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務設施范圍，原則上實行醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構直接結算。各統(tǒng)籌地區(qū)將生育醫(yī)療費用納入醫(yī)保支付方式改革范圍，推動住院分娩等醫(yī)療費用按病種、產(chǎn)前檢查按人頭等方式付費。

根據(jù)《方案》，2019年12月中旬，各統(tǒng)籌地區(qū)要完成相關信息系統(tǒng)調(diào)整，確保2019年年底前兩項保險順利合并實施。我省要求，各統(tǒng)籌地區(qū)要按照放管服改革要求，簡化辦理流程，縮短辦理時限，推動經(jīng)辦服務水平提質(zhì)增效。

以下是方案全文

山東省全面推進生育保險

和職工基本醫(yī)療保險合并實施方案

為貫徹落實《國務院辦公廳關于全面推進生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施的意見》（國辦發(fā)〔2019〕10號），做好我省生育保險和職工基本醫(yī)療保險（以下統(tǒng)稱兩項保險）合并實施工作，制定本實施方案。

一、總體要求

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，認真落實黨中央、國務院決策部署，遵循保留險種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本的總體思路，各統(tǒng)籌地區(qū)于2019年12月底前實現(xiàn)兩項保險參保同步登記、基金合并運行、征繳管理一致、監(jiān)督管理統(tǒng)一、經(jīng)辦服務一體化，強化基金共濟能力，提升管理綜合效能，降低管理運行成本。

二、重點任務

全面推進兩項保險合并實施，統(tǒng)一參保登記、統(tǒng)一基金征繳和管理、統(tǒng)一醫(yī)療服務管理、統(tǒng)一經(jīng)辦和信息服務，確保職工生育期間的生育保險待遇不變，確保制度可持續(xù)。

（一）明確參保范圍。

本次兩項保險合并是指參加我省職工基本醫(yī)療保險的在職職工同步參加生育保險，統(tǒng)一進行參保登記。醫(yī)療保險關系、生育保險關系不在同一統(tǒng)籌地區(qū)的，合并實施時，原則上生育保險隨醫(yī)療保險參保繳費。

（二）明確繳費比例和繳費基數(shù)。

按照用人單位參加生育保險和職工基本醫(yī)療保險的繳費比例之和確定新的用人單位職工基本醫(yī)療保險繳費比例。原兩項保險繳費基數(shù)不一致的，統(tǒng)一按醫(yī)療保險繳費基數(shù)核定新的繳費基數(shù)。根據(jù)職工基本醫(yī)療保險基金支出情況和生育待遇的需求，按照收支平衡原則，建立費率確定和調(diào)整機制。

兩項保險統(tǒng)一征繳，基金合并運行，統(tǒng)籌層次一致。生育保險基金收入不再單列，在職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金待遇支出中設置生育待遇支出項目。

（三）保障生育保險待遇。

職工享受生育保險待遇應符合計劃生育政策要求，按照《中華人民共和國社會保險法》規(guī)定的生育醫(yī)療費用和生育津貼支付，所需資金從職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中支付。

職工生育津貼按照《女職工勞動保護特別規(guī)定》《山東省女職工勞動保護辦法》和《山東省人口與計劃生育條例》有關規(guī)定執(zhí)行。增加的產(chǎn)假、護理假，視為出勤，工資照發(fā)，福利待遇不變。生育津貼按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資計發(fā)。生育津貼和工資不重復享受。

參加生育保險男職工的未就業(yè)配偶，符合計劃生育政策規(guī)定生育，未享受生育醫(yī)療費待遇的，按照當?shù)匾?guī)定的職工生育醫(yī)療費標準的50%享受生育補助金。

（四）規(guī)范享受待遇條件。

用人單位按國家、省相關規(guī)定，參加職工基本醫(yī)療保險并按時足額繳納醫(yī)保費的，其職工享受生育醫(yī)療費用待遇執(zhí)行各地醫(yī)療費用免責期政策。連續(xù)足額繳費不滿1年的，待用人單位連續(xù)為職工足額繳納醫(yī)療保險費用滿1年后，由醫(yī)療保險基金補支職工生育津貼。

（五）加強醫(yī)療服務協(xié)議管理。

統(tǒng)一兩項保險定點醫(yī)療服務管理。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構要完善醫(yī)療服務協(xié)議內(nèi)容和指標，充分利用協(xié)議管理，推進醫(yī)療保障智能監(jiān)控系統(tǒng)建設，強化對生育醫(yī)療服務的監(jiān)督，促進生育醫(yī)療服務行為規(guī)范，控制生育醫(yī)療費用不合理增長。

（六）完善生育醫(yī)療費用支付方式。

生育醫(yī)療費用執(zhí)行我省基本醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄以及基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務設施范圍，原則上實行醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構直接結算。各統(tǒng)籌地區(qū)將生育醫(yī)療費用納入醫(yī)保支付方式改革范圍，推動住院分娩等醫(yī)療費用按病種、產(chǎn)前檢查按人頭等方式付費。

（七）提升經(jīng)辦服務水平。

兩項保險經(jīng)辦管理統(tǒng)一由基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責，經(jīng)費列入同級財政預算。各統(tǒng)籌地區(qū)要按照放管服改革要求，簡化辦理流程，縮短辦理時限，推動經(jīng)辦服務水平提質(zhì)增效。利用醫(yī)療保險信息系統(tǒng)平臺，實行信息系統(tǒng)一體化運行，將生育保險醫(yī)療費用結算平臺并入職工基本醫(yī)療保險結算平臺，尚不具備條件的可暫時保留。

（八）增強制度保障能力。

各統(tǒng)籌地區(qū)按照“盡力而為、量力而行”的原則，從各地人口形勢和基金實際出發(fā)，從保障基本權益做起，合理引導預期。完善統(tǒng)計信息系統(tǒng)和生育保險監(jiān)測指標，健全基金風險預警機制，強化基金行政監(jiān)督和社會監(jiān)督，保障基金安全運行。

三、保障措施

（一）建立工作機制。

2019年11月上旬，各統(tǒng)籌地區(qū)要建立由醫(yī)保、財政、人力資源社會保障、衛(wèi)生健康、稅務等部門參與的兩項保險合并實施工作推進機制，負責研究解決兩項保險合并實施中的重點難點問題，共同推進兩項保險合并實施。

（二）制定實施辦法。

2019年11月下旬，各統(tǒng)籌地區(qū)要按照國家和省確定的主要目標任務、政策措施等要求，結合本統(tǒng)籌地區(qū)實際，制定兩項保險合并實施辦法，并報省醫(yī)保局備案。

（三）制定操作規(guī)程。

2019年12月上旬，各統(tǒng)籌地區(qū)要制定經(jīng)辦操作規(guī)程，確保新舊制度順暢銜接、保障參保人生育保險待遇按時足額給付；推進生育定點機構協(xié)議管理。

（四）調(diào)整信息系統(tǒng)。

2019年12月中旬，各統(tǒng)籌地區(qū)要完成相關信息系統(tǒng)調(diào)整，確保2019年年底前兩項保險順利合并實施。

省醫(yī)保局要加大調(diào)度力度，各有關部門要加強協(xié)調(diào)配合。各統(tǒng)籌地區(qū)要加強宣傳引導，準確解讀相關政策，大力宣傳兩項保險合并實施的重要意義，為推動兩項保險合并實施創(chuàng)造良好的社會氛圍。

（消息來源：山東省人民政府）