要建立完備的醫(yī)保支付信息數(shù)據(jù)管理系統(tǒng),功能從原始的支付向監(jiān)控、數(shù)據(jù)分析等拓展,如對個人支付周期內(nèi)發(fā)生頻次、金額實時監(jiān)測,出現(xiàn)異常及時預(yù)警,并進行排查、核實,把發(fā)現(xiàn)和處理問題的端口前移

借用他人醫(yī)保卡和工傷證領(lǐng)取醫(yī)保報銷藥品,隨后低價倒賣,涉案金額44萬余元,宋某、姜某以及證件出借人孫某等3人因涉嫌詐騙罪于18日上午在北京市海淀區(qū)人民法院接受審理并當(dāng)庭宣判,法院認定三人均構(gòu)成詐騙罪,一審分別判處宋某和姜某有期徒刑6年,并處罰金10萬元；對提供工傷證的孫某判處緩刑(12月19日《新京報》)。

個案的惡劣自不必多言,但就手法來說不見得有多高明。宋某借用4人醫(yī)?？ê凸C,利用工傷保險就醫(yī)藥費百分之百報銷的優(yōu)惠政策,開具藥品再低價倒賣套取醫(yī)保,這是尋常的手法。而真正值得注意的是,這種螞蟻搬飯粒式的騙保行為,居然在短短半年多的時間搬出44萬多元的大窟窿后才案發(fā),這無疑更值得思考。

先說說就醫(yī)的身份認證。根據(jù)有關(guān)規(guī)定,在工傷醫(yī)保人員領(lǐng)取藥品時,需出示工傷證、醫(yī)保卡和身份證,并且需本人到場,才可以領(lǐng)取藥品,本人未到場的醫(yī)院應(yīng)拒絕他人代領(lǐng)藥品。而宋某在法庭上表示,自己開始去領(lǐng)藥時很順利,醫(yī)院只檢查工傷證和醫(yī)?？?但沒有檢查身份證,此后醫(yī)院加強了管理,核對領(lǐng)藥者的身份證,此后,姜某在幫助宋某去醫(yī)院領(lǐng)藥的過程中,被發(fā)現(xiàn)并被抓獲。事實上,宋某騙保領(lǐng)藥涉及多家醫(yī)院,不難看出醫(yī)院身份識別把關(guān)環(huán)節(jié)幾乎形同虛設(shè),使得冒用的漏洞大開,也讓冒用他人證件開藥騙保者的膽子越來越大。

當(dāng)然,醫(yī)院對就醫(yī)領(lǐng)藥嚴(yán)把身份識別關(guān),并不必然能夠防范騙保的發(fā)生,因為持卡人本身也能夠自己領(lǐng)藥再通過低價出售套取醫(yī)保,此前也曾出現(xiàn)類似個案,問題在于醫(yī)保支付能不能對明顯的異常予以審核、查證和及時處理。宋某騙保最典型的特點是多醫(yī)院就醫(yī)、多頻次開藥。如果信息充分對稱的話,想必并不難發(fā)現(xiàn)。顯然,醫(yī)保管理部門對基金支付的審核與監(jiān)督管理,也存在明顯漏洞。

基于個案,法院在判決生效后,通過司法建議等方式,對所涉社保醫(yī)保部門發(fā)出相關(guān)建議,提示完善相關(guān)管理機制。不過,個案背后反映出的醫(yī)保基金支付管理存在的漏洞,恐怕在醫(yī)保乃至社?；鸸芾眍I(lǐng)域具有普遍性。防范騙保,保障基金安全,不能總在審批式的管理上糾結(jié),加強前置審核,管得過死減損效率,影響服務(wù)的便利,相反如果充分放權(quán),又會導(dǎo)致管理失控,亂象叢生,從一個極端走向另一個極端。

在筆者看來,更關(guān)鍵的還在于順應(yīng)醫(yī)保支付的實際,轉(zhuǎn)變管理方式,實現(xiàn)管理的精細化、精準(zhǔn)化,構(gòu)建與醫(yī)保支付相配套的監(jiān)控、核查體系。比如,建立完備的醫(yī)保支付信息數(shù)據(jù)管理系統(tǒng),功能從原始的支付向監(jiān)控、數(shù)據(jù)分析等拓展,如對個人支付周期內(nèi)發(fā)生頻次、金額實時監(jiān)測,出現(xiàn)異常及時預(yù)警,并進行排查、核實,把發(fā)現(xiàn)和處理問題的端口前移。倘若如此,像宋某騙保就不會發(fā)生那么多次,金額也不會那么高。同時,由于違法行為更容易被發(fā)現(xiàn),也會對不法分子形成震懾,而這也是最好的預(yù)防。(木須蟲)