青島新聞網(wǎng)3月28日訊 （記者 張萍）3月28日，市人社局舉行“全人全責”新型長期護理保險制度（以下稱“護理保險”）相關(guān)配套文件解讀通氣會。據(jù)悉，4月1日，我市“全人全責”新型長期護理保險制度將正式實施，為確保制度穩(wěn)健運行，市人社局出合了系列配套文件，對參保人的待遇資格、申請條件、待遇標準、服務(wù)形式、辦理流程及結(jié)算管理等內(nèi)容進行了明確。

市人社局副局長劉林瑞強調(diào)，我市新型護理保險制度重點保障完全失能人員和重度失智人員，包括參保職工發(fā)生的符合規(guī)定的基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護理費用，以及參保居民發(fā)生的符合固定的醫(yī)療護理費用。并且，對于護理保險制度的運行針對各方制定了嚴格、全面的監(jiān)管機制。

市人社局副局長劉林瑞強調(diào)我市新型護理保險制度重點保障完全失能人員和重度失智人員

市人社局護理保險與定點社區(qū)管理處處長張雅娟對護理保險配套文件進行詳細解讀

多元化籌資機制：醫(yī)保基金占65．9％個人繳費占24．01％財政補貼約10％

護理保險參保范圍與醫(yī)療保險參保范圍一致。即參加職工醫(yī)療保險的參保人，同步參加職工護理保險；參加居民醫(yī)療保險的參保人，同步參加居民護理保險。

我市職工護理保險資金主要通過醫(yī)?；饎潛?、醫(yī)保個人賬戶代扣、財政補貼等多元化渠道籌集。一是從職工醫(yī)保歷年結(jié)余基金中一次性劃轉(zhuǎn)，并按照基本醫(yī)保繳費基數(shù)總額0．5％的比例，從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金中按月劃撥。醫(yī)?；鹫伎偦I資額的65．9％，承擔了主要的籌資責任。二是按照基本醫(yī)保個人繳費基數(shù)0．2％的比例，從應(yīng)劃入在職職工本人醫(yī)保個人賬戶的資金中按月代扣，月人均7．5元左右，退休人員暫不繳費。據(jù)測算，我市個人繳費僅占籌資總額的24．01％，低于山東省政府規(guī)定的30％。三是財政按照每人每年30元標準予以補貼。

參保居民個人繳費能力和各級財政負擔壓力較大，因此居民籌資仍采取醫(yī)?；饎潛艿姆绞?，按照不超過當年居民社會醫(yī)療保險費籌集總額10％比例進行劃轉(zhuǎn)，個人暫不繳費。

享受護理保險待遇的條件：限完全失能人員和重度失智人員必須先進行照護需求等級評估

據(jù)市人社局護理保險與定點社區(qū)管理處處長張雅娟介紹，我市護理保險制度重點保障完全失能人員和重度失智人員；申請護理保障待遇必須進行照護需求等級評估。

完全失能人員——

因年老、疾病、傷殘等原因?qū)е麻L期臥床、生活不能自理已達或預(yù)期達六個月以上的身體失能人員，可申請護理保險待遇。申請護理保障待遇，必須進行照護需求等級評估。

我市對參保人照護需求等級共劃分為0級、一級、二級、三級、四級、五級等6個級別。0級為能力完好，一級對應(yīng)輕度失能，二級、三級對應(yīng)中度失能，四級、五級對應(yīng)重度失能。其中，文件規(guī)定評估等級達到三、四、五級的，且符合以下條件的，可享受護理保險相關(guān)待遇。

1．申請專護服務(wù)的，評估等級應(yīng)為五級，近12個月內(nèi)醫(yī)療保險統(tǒng)籌金和護理保險資金支付額超過5000元，同時符合以下條件之一：

（1）因病情需長期保留氣管套管、膽道等外引流管造瘺管、深靜脈置管等管道（不包括鼻飼管及導(dǎo)尿管）的；

（2）因神神經(jīng)系統(tǒng)疾病或外傷等原因?qū)е禄杳?、全身癱瘓、偏癱、截癱，雙下肢肌力或單側(cè)上下肢肌力均為0級的；

（3）其他經(jīng)社保經(jīng)辦機構(gòu)認定符合專護條件的

2．申請院護、家護服務(wù)的，評估等級應(yīng)為三、四、五級，近24個月內(nèi)醫(yī)療保險統(tǒng)籌金和護理保險資金支付額超過5000元或近12個月內(nèi)醫(yī)療保險統(tǒng)籌金和護理保險資金支付額超過3000元，同時符合以下條件之一：

（1）有以下慢性疾病或情況：腦卒中后遺癥（至少一側(cè)下肢肌力為0－mⅢ級）、帕金森氏?。ㄖ囟龋?、重癥類風濕性關(guān)節(jié)炎晚期（多個關(guān)關(guān)節(jié)嚴重變形）或其他嚴重慢性骨關(guān)節(jié)病等影響持物和行走、植物人、惡病質(zhì)；

（2）需長期保留胃管管、尿管等各種管道

（3）骨折長期不愈合，合并慢性重病

（4）各種原因?qū)е麻L期昏迷、全身癱瘓或截癱

（5）其他經(jīng)社保經(jīng)辦機構(gòu)認定符合條件的。

3．申請巡護服務(wù)的，評估等級應(yīng)為三、四、五級。

重度失智人員——

患有阿爾茲海默癥、血管性癡呆等疾病導(dǎo)致生活不能自理的重度失智人員，則繼續(xù)按照《關(guān)于將重度失智老人納入長期護理保險保障范圍并實行“失智專區(qū)”管理的試點意見》（青人社發(fā)［2016］27號）有關(guān)規(guī)定，由社保經(jīng)辦機構(gòu)確定的6家失智診斷評估機構(gòu)（見附件1）進行評估，符合條件的納入“失智專區(qū)”管理，享受失智護理保障有關(guān)待遇。重度失智人員的照護需求等級將統(tǒng)一確定為評估等級五級，并享受相應(yīng)等級的生活照料待遇。

照護需求等級評估流程：

（一）完全失能人員照護需求等級評估辦理流程

1．評估機構(gòu)

市南區(qū)、市北區(qū)、李滄區(qū)、嶗山區(qū)、城陽區(qū)、黃島區(qū)照護需求等級評估工作由政府公開招標采購中標的商業(yè)保險公司承擔，其中參保職工的照護需求等級評估由中國人民健康保險股份有限公司青島分公司承擔，評估咨詢電話：85712578；參保居民的評估由中國人壽保險股份有限公司青島分公司承擔，評估咨詢電話：85771160。即墨區(qū)、膠州市、平度市、菜西市暫由所在轄區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責實施。

2．辦理流程

參保人申請長期照護需求等級評估，可由其家屬攜帶參保人相關(guān)病歷材料、社保卡，向自愿選定的定點護理服務(wù)機構(gòu)提出申請。經(jīng)定點護理服務(wù)機構(gòu)進行初步篩査符合條件的，由定點護理服務(wù)機構(gòu)報送評估機構(gòu)。評估機構(gòu)接到評估申請后，將對參保人進行現(xiàn)場評估（入戶）和綜合評估，并形成《青島市長期照護需求等級評估結(jié)果告知書》，由定點護理服務(wù)機構(gòu)反饋至參保人。

3．特殊情況處理

如參保人對定點護理服務(wù)機構(gòu)初篩結(jié)果有異議的，可直接向評估機構(gòu)（見附件2、3）提出評估申請。如對評估機構(gòu)評估結(jié)論有異議的，可向原評估機構(gòu)書面提出復(fù)核申請。評估機構(gòu)將重新進行評估，并作出復(fù)核結(jié)論。

如參保人對復(fù)核結(jié)論仍有異議的，可向所在轄區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)（見附件4）提出申請，由各級社保經(jīng)辦機構(gòu)進行復(fù)審，并作出復(fù)審結(jié)果，復(fù)審結(jié)果為最終結(jié)論。

（二）失智人員待遇評估

失智人員的待遇評估則由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)確定的失智診斷評估機構(gòu)具體負責實施。失智人員員可在其家屬陪同下到失智診斷評估機構(gòu)，由失智評估專家對其進行現(xiàn)場診斷評估，并出具評估結(jié)論。重度失智人員按照失能人員評估等級五級享受生活照料待遇。

創(chuàng)新“4＋3”護理服務(wù)形式

圍繞“全人全責”服務(wù)理念，充分考慮不同家庭失能失智老人的多樣化、多層次需求，設(shè)計了“4＋3”護理服務(wù)形式，精準解決他們的現(xiàn)實需要。針對完全失能人員設(shè)計了“專護”、“院護”、“家護”和“巡護”4種服務(wù)形式。“專護”是指開設(shè)醫(yī)療專護區(qū)的護理服務(wù)機構(gòu)提供的長期在院照護服務(wù)；“院護”是指開設(shè)醫(yī)養(yǎng)院護區(qū)的護理服務(wù)機構(gòu)提供的長期在院照護服務(wù)；“家護”是指護理服務(wù)機構(gòu)照護人員通過上門形式，提供的長期居家照護服務(wù)；“巡護”是指護理服務(wù)機構(gòu)（含一體化管理村衛(wèi)生室）照護人員通過上門形式，提供巡診照護服務(wù)。

針對重度失智人員實行“失智專區(qū)”管理，設(shè)計了“長期照護”、“短期照護”和“日間照護”3種服務(wù)形式。“長期照護”是指開設(shè)失智專區(qū)的護理服務(wù)機構(gòu)提供不間斷的全日制長期照護服務(wù)；“日間照護”是指開設(shè)失智專區(qū)的護理服務(wù)機構(gòu)提供日間托管照護服務(wù)；“短期照護”是指開設(shè)失智專區(qū)的護理服務(wù)機構(gòu)提供的短期照護服務(wù)，原則上一年不超過60天。

護理保障報銷比例高達90％

（一）報銷比例

參保職工發(fā)生的符合規(guī)定的基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護理費用，報銷比例為90％；參保居民發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療護理費用，一檔繳費成年居民、少年兒童和大學(xué)生報銷比例為80％，二檔繳費成年居民報銷比例為70％。

（二）保障內(nèi)容及結(jié)算標準

新制度實施后，參保職工可享受醫(yī)療護理和基本生活照料待遇，考慮到居民個人繳費費能力和財政負擔壓力等因素，參保居民仍繼續(xù)享受醫(yī)療護理待遇，基本生活照料暫不享受。參保職工和居民同時可享受功能維護（康復(fù)訓(xùn)練）、精神慰藉、安寧療護、臨終關(guān)懷其他照護服務(wù)。

1．醫(yī)療護理

主要包括疾病的維持性治療、檢查檢驗、藥品耗材使用等符合規(guī)定的相關(guān)費用由護理保險資金按規(guī)定支付。社保經(jīng)辦機構(gòu)對發(fā)生的醫(yī)療護理費與定點護理服務(wù)機構(gòu)實行定額包干結(jié)算。（具體結(jié)算標準：專護三級醫(yī)院210元／天，二級醫(yī)院180元／天，其中，氣管切開病人300元／天；院護65元／天；家護50元／天；巡護參保職工2500元／年，一檔繳費成年居民、少年兒童、大學(xué)生2200元／年，二檔繳費成年居民1500元／年。失智專區(qū)：長期照護、短期照護65元／天；日間照照護50元／天。）

2．生活照料

對入住機構(gòu)的參保職工（含專護、院護、失智專區(qū)三種模式），可享受全方位的生活照料服務(wù)，由機構(gòu)根據(jù)參保人實際需要提供。參保保人評估等級不同，每月月可享受生活照料待遇不同，評估等級為三、四、五級的參保人發(fā)生的生活照料費，護理保險資金每月支付限額標準分別是60元（22元／天）、1050元（35元／天）和1500元（50元／天），其中個人自負10％。重度失智參保職工發(fā)生的基本生活照料費，護理保險資金支付標準對應(yīng)身體失能人員評估等級五級標準，每月支付限額標準長期照護、短期照護為1500元（50元／天），日間照護為750元25元／天）。

對選擇居家照護的參保職工（含家護、巡護護），同樣依據(jù)評佔等級，享受不同的生活照料待遇。評估等級為三、四、五級的參保人，每周分別可享受由護理服務(wù)機構(gòu)提供的3、5、7個小時的照護服務(wù)，社保經(jīng)辦機構(gòu)對發(fā)生的生活照料費與護理機構(gòu)按照50元／小時的標準（含個人自付部分，個人自自付10％結(jié)算。生活照料服務(wù)內(nèi)容重點以提供技術(shù)性較強或家庭照料者不能獨立完成的事項為主，共確定了60項具體的居家照護服務(wù)。其中，吸痰護理等基本護理25項、洗澡等基本生活照料17項、吞咽訓(xùn)練等功能維護（康復(fù)訓(xùn)練）15項，藥物管理與指導(dǎo)等其他服務(wù)3項。鑒于家庭生活照料的實際，在開展照護服務(wù)時，具體服務(wù)內(nèi)容和時間由患者或家屬根據(jù)實際需要與定點護理服務(wù)機構(gòu)協(xié)商確定，超過文件規(guī)定的的服務(wù)時間、服務(wù)內(nèi)容等發(fā)生的費用，由參保人個人負擔。參保人也可以不申請生活照料服務(wù)，只享受醫(yī)療護理服務(wù)待遇，但要求護士每周必須上門1次，醫(yī)生每月必須上門1次，以便及時了解掌握其情況。

我市優(yōu)先將參保職工的基本生活照料納入護理保障范圍，參保居民重點解決其醫(yī)療護理待遇問題，將來綜合平衡資金籌集和保障需要等因素后，再逐步解決居民生活照料問題。這樣做主要基于以下考慮：一是參保居居民個人繳費能力和各級財政負擔壓力較大。二是受多方因素影響，農(nóng)村照護服務(wù)體系尚未建立完善，生活照料服務(wù)能力及資源還不足，還無法滿足農(nóng)村居民的照護需要，目前居民多元化籌資機制建立條件尚不成熟。三是從其他試點城市看，大部分城市也是先行在職工中開展試點，再逐步擴大到參保居民。

新護理保險制度4月1日起籌資5月1日起享受相關(guān)待遇

據(jù)悉，我市新型護理保險制度自4月1日起實施。具體為護理保險資金自4月1日起進行籌資，按照社會保險一般規(guī)律，參保職工自5月1日開始享受生活照料待遇。

5月1日至9月30日，所有在床的失能失智人員統(tǒng)一按評估等級三級享受相關(guān)生活照料待遇。因從4月1日起新護理保險制度正式實施，失能評估機構(gòu)將按新的評估辦法對所有在床參保人及新申請參保人進行等級評估，并確定評估等級、有效期和護理服務(wù)形式。因評估時間有先有后，為體現(xiàn)公平性原則，在10月月1日前所有人員統(tǒng)按照評估等級三級享受生活照料待遇。

10月1日后，根據(jù)本人實際評估等級享受生活照料待遇，其中，重度失智人員按照失能人員評估等級五級享受生活照料待遇。

對參保人、定點護理服務(wù)機構(gòu)等進行全面監(jiān)管

為確保新型護理保險制度穩(wěn)健運行，市人社局首先制定了嚴格的待遇準入機制，參保人申請護理保險待遇，必須經(jīng)過第三方評估機構(gòu)進行等級評定。

二是針對定點護理服務(wù)機構(gòu)制定了系列監(jiān)管措施，比如實行資格準入，建立嚴格的退出機制。實行協(xié)議管理，利用信息化智能化手段，對機構(gòu)提供的服務(wù)內(nèi)容、時間等進行全面監(jiān)控等。

三是對護理服務(wù)管理實行標準化管理，全市600多家機構(gòu)護理服務(wù)標準化流程統(tǒng)一上墻公布。定點護理服務(wù)機構(gòu)及其工作人員以及護理保險參保人等騙取護理保險待遇或者資金、違反護理保險管理規(guī)定的，將按照《青島市社會醫(yī)療保險辦法》（青島市人民政府令第235號）有關(guān)規(guī)定處理，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。

定點護理服務(wù)機構(gòu)具體名單可登陸青島市人力資源和社會保障局官網(wǎng)（http：／／ww．a(chǎn)dhrss．gov．cn）進行查詢。

附件：

1．青島市長期護理保險失智診斷評估機構(gòu)

①青島大學(xué)附屬醫(yī)院

②青島市市立醫(yī)院

③山東大學(xué)齊魯醫(yī)院（青島）

④青島島市精神衛(wèi)生中心

⑤青島市開發(fā)區(qū)第一人民醫(yī)院

⑥青島市城陽區(qū)人民醫(yī)院

2．青島市職工長期護理保險評估機構(gòu)信息

3．青島市居民長期護理保險評估機構(gòu)信息

4．青島市長期護理保險需求等級評估復(fù)審機構(gòu)信息