4月1日，青島市“全人全責(zé)”新型長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度（以下稱“護(hù)理保險(xiǎn)”）將正式實(shí)施，為確保制度穩(wěn)健運(yùn)行，市人社局出臺(tái)了系列配套文件，《文件》規(guī)定，參保職工5月1日起開始享受生活照料待遇。

市人社局工作人員解讀配套文件現(xiàn)場(chǎng)

護(hù)理保險(xiǎn)施行多元化籌資

護(hù)理保險(xiǎn)參保范圍與醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍一致。即參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，同步參加職工護(hù)理保險(xiǎn)；參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，同步參加居民護(hù)理保險(xiǎn)。

青島職工護(hù)理保險(xiǎn)資金主要通過醫(yī)?；饎潛堋⑨t(yī)保個(gè)人賬戶代扣、財(cái)政補(bǔ)貼等多元化渠道籌集。一是按規(guī)定從職工醫(yī)保歷年結(jié)余基金中一次性劃轉(zhuǎn)，另外按照基本醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)總額0.5%的比例，從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金中按月劃撥。醫(yī)?；鹫伎偦I資額的65.9%，承擔(dān)了主要的籌資責(zé)任。二是按照基本醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)0.2%的比例，從應(yīng)劃入在職職工本人醫(yī)保個(gè)人賬戶的資金中按月代扣，月人均7.5元左右，退休人員暫不繳費(fèi)。據(jù)測(cè)算，我市個(gè)人繳費(fèi)僅占籌資總額的24.01%，低于山東省政府規(guī)定的30%。三是財(cái)政按照每人每年30元標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)貼。

居民籌資仍采取醫(yī)?；饎潛艿姆绞?，按照不超過當(dāng)年居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)籌集總額10%比例進(jìn)行劃轉(zhuǎn)，個(gè)人暫不繳費(fèi)。

重點(diǎn)保障完全失能重度失能人員

青島護(hù)理保險(xiǎn)制度重點(diǎn)保障完全失能人員和重度失智人員。

（一）完全失能人員

因年老、疾病、傷殘等原因?qū)е麻L(zhǎng)期臥床、生活不能自理已達(dá)或預(yù)期達(dá)六個(gè)月以上的身體失能人員，可申請(qǐng)護(hù)理保險(xiǎn)待遇。申請(qǐng)護(hù)理保障待遇，必須進(jìn)行照護(hù)需求等級(jí)評(píng)估。我市對(duì)參保人照護(hù)需求等級(jí)共劃分為O級(jí)、一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)、四級(jí)、五級(jí)等6個(gè)級(jí)別。O級(jí)為能力完好，一級(jí)對(duì)應(yīng)輕度失能，二級(jí)、三級(jí)對(duì)應(yīng)中度失能，四級(jí)、五級(jí)對(duì)應(yīng)重度失能。其中，文件規(guī)定評(píng)估等級(jí)達(dá)到三、四、五級(jí)的，且符合以下條件的，可享受護(hù)理保險(xiǎn)相關(guān)待遇。

1.申請(qǐng)專護(hù)服務(wù)的，評(píng)估等級(jí)應(yīng)為五級(jí)，近12個(gè)月內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌金和護(hù)理保險(xiǎn)資金支付額超過5000元，同時(shí)符合以下條件之一：

（1）因病情需長(zhǎng)期保留氣管套管、膽道等外引流管、造瘺管、深靜脈置管等管道（不包括鼻飼管及導(dǎo)尿管）的；

（2）因神經(jīng)系統(tǒng)疾病或外傷等原因?qū)е禄杳浴⑷戆c瘓、偏癱、截癱，雙下肢肌力或單側(cè)上下肢肌力均為0級(jí)的；

（3）其他經(jīng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定符合專護(hù)條件的。

2.申請(qǐng)?jiān)鹤o(hù)、家護(hù)服務(wù)的，評(píng)估等級(jí)應(yīng)為三、四、五級(jí)，近24個(gè)月內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌金和護(hù)理保險(xiǎn)資金支付額超過5000元或近12個(gè)月內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌金和護(hù)理保險(xiǎn)資金支付額超過3000元，同時(shí)符合以下條件之一：

（1）有以下慢性疾病或情況：腦卒中后遺癥（至少一側(cè)下肢肌力為0-Ⅲ級(jí)）、帕金森氏病（重度）、重癥類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎晚期（多個(gè)關(guān)節(jié)嚴(yán)重變形）或其他嚴(yán)重慢性骨關(guān)節(jié)病等影響持物和行走、植物人、惡病質(zhì)；

（2）需長(zhǎng)期保留胃管、尿管等各種管道；

（3）骨折長(zhǎng)期不愈合，合并慢性重??；

（4）各種原因?qū)е麻L(zhǎng)期昏迷、全身癱瘓或截癱；

（5）其他經(jīng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定符合條件的。

3.申請(qǐng)巡護(hù)服務(wù)的，評(píng)估等級(jí)應(yīng)為三、四、五級(jí)。

（二）重度失智人員

患有阿爾茲海默癥、血管性癡呆等疾病導(dǎo)致生活不能自理的重度失智人員，則繼續(xù)按照《關(guān)于將重度失智老人納入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)保障范圍并實(shí)行“失智專區(qū)”管理的試點(diǎn)意見》（青人社發(fā)〔2016〕27號(hào)）有關(guān)規(guī)定，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的6家失智診斷評(píng)估機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估，符合條件的納入“失智專區(qū)”管理，享受失智護(hù)理保障有關(guān)待遇。重度失智人員的照護(hù)需求等級(jí)將統(tǒng)一確定為評(píng)估等級(jí)五級(jí)，并享受相應(yīng)等級(jí)的生活照料待遇。

護(hù)理保險(xiǎn)照護(hù)需求等級(jí)評(píng)估流程

（一）完全失能人員照護(hù)需求等級(jí)評(píng)估辦理流程

1.評(píng)估機(jī)構(gòu)

市南區(qū)、市北區(qū)、李滄區(qū)、嶗山區(qū)、城陽區(qū)、西海岸新區(qū)長(zhǎng)期照護(hù)需求等級(jí)評(píng)估工作按參保類別分別由政府公開招標(biāo)采購(gòu)中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)公司承擔(dān)。其中，職工參保人的長(zhǎng)期照護(hù)需求等級(jí)評(píng)估工作由中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司青島分公司負(fù)責(zé)實(shí)施（咨詢電話85712578）；居民參保人的長(zhǎng)期照護(hù)需求等級(jí)評(píng)估工作由中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司青島市分公司負(fù)責(zé)實(shí)施（咨詢電話：85763090）。

即墨區(qū)、膠州市、平度市、萊西市身體完全失能人員的需求等級(jí)評(píng)估工作暫由所在轄區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)實(shí)施。

2.辦理流程

參保人申請(qǐng)長(zhǎng)期照護(hù)需求等級(jí)評(píng)估，可由其家屬攜帶參保人相關(guān)病歷材料、社?？ǎ蜃栽高x定的定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)。經(jīng)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行初步篩查符合條件的，由定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)報(bào)送評(píng)估機(jī)構(gòu)。評(píng)估機(jī)構(gòu)接到評(píng)估申請(qǐng)后，將對(duì)參保人進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估（入戶）和綜合評(píng)估，并形成《青島市長(zhǎng)期照護(hù)需求等級(jí)評(píng)估結(jié)果告知書》，由定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)反饋至參保人。

3.特殊情況處理

如參保人對(duì)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)初篩結(jié)果有異議的，可直接向評(píng)估機(jī)構(gòu)提出評(píng)估申請(qǐng)。如對(duì)評(píng)估機(jī)構(gòu)評(píng)估結(jié)論有異議的，可向原評(píng)估機(jī)構(gòu)書面提出復(fù)核申請(qǐng)。評(píng)估機(jī)構(gòu)將重新進(jìn)行評(píng)估，并作出復(fù)核結(jié)論。

如參保人對(duì)復(fù)核結(jié)論仍有異議的，可向所在轄區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，由各級(jí)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)審，并作出復(fù)審結(jié)果，復(fù)審結(jié)果為最終結(jié)論。

（二）失智人員待遇評(píng)估

失智人員的待遇評(píng)估則由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的失智診斷評(píng)估機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)實(shí)施。失智人員可在其家屬陪同下到失智診斷評(píng)估機(jī)構(gòu)，由失智評(píng)估專家對(duì)其進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)診斷評(píng)估，并出具評(píng)估結(jié)論。重度失智人員按照失能人員評(píng)估等級(jí)五級(jí)享受生活照料待遇。

護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)形式多樣

圍繞“全人全責(zé)”服務(wù)理念，充分考慮不同家庭失能失智老人的多樣化、多層次需求，設(shè)計(jì)了“4+3”護(hù)理服務(wù)形式，精準(zhǔn)解決他們的現(xiàn)實(shí)需要。針對(duì)完全失能人員設(shè)計(jì)了“專護(hù)”、“院護(hù)”、“家護(hù)”和 “巡護(hù)”4種服務(wù)形式。

“專護(hù)”是指開設(shè)醫(yī)療專護(hù)區(qū)的護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的長(zhǎng)期在院照護(hù)服務(wù)；“院護(hù)”是指開設(shè)醫(yī)養(yǎng)院護(hù)區(qū)的護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的長(zhǎng)期在院照護(hù)服務(wù)；“家護(hù)”是指護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)照護(hù)人員通過上門形式，提供的長(zhǎng)期居家照護(hù)服務(wù)；“巡護(hù)”是指護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)（含一體化管理村衛(wèi)生室）照護(hù)人員通過上門形式，提供巡診照護(hù)服務(wù)。針對(duì)重度失智人員實(shí)行“失智專區(qū)”管理，設(shè)計(jì)了“長(zhǎng)期照護(hù)”、“短期照護(hù)”和“日間照護(hù)”3種服務(wù)形式。“長(zhǎng)期照護(hù)”是指開設(shè)失智專區(qū)的護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)提供不間斷的全日制長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)；“日間照護(hù)”是指開設(shè)失智專區(qū)的護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)提供日間托管照護(hù)服務(wù)；“短期照護(hù)”是指開設(shè)失智專區(qū)的護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的短期照護(hù)服務(wù)，原則上一年不超過60天。

參保職工可申辦上述各種服務(wù)形式。一檔繳費(fèi)成年居民、少年兒童和大學(xué)生可申辦專護(hù)、院護(hù)、巡護(hù)、長(zhǎng)期照護(hù)、短期照護(hù)服務(wù)形式。二檔繳費(fèi)成年居民可申辦巡護(hù)服務(wù)形式。

護(hù)理保障最高報(bào)銷90%

（一）報(bào)銷比例

參保職工發(fā)生的符合規(guī)定的基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用，報(bào)銷比例為90%；參保居民發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用，一檔繳費(fèi)成年居民、少年兒童和大學(xué)生報(bào)銷比例為80%，二檔繳費(fèi)成年居民報(bào)銷比例為70%。

（二）保障內(nèi)容及結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)

新制度實(shí)施后，參保職工可享受醫(yī)療護(hù)理和基本生活照料待遇，參保居民仍繼續(xù)享受醫(yī)療護(hù)理待遇，基本生活照料暫不享受。參保職工和居民同時(shí)可享受功能維護(hù)（康復(fù)訓(xùn)練）、精神慰藉、安寧療護(hù)、臨終關(guān)懷其他照護(hù)服務(wù)。

1.醫(yī)療護(hù)理

主要包括疾病的維持性治療、檢查檢驗(yàn)、藥品耗材使用等。符合規(guī)定的相關(guān)費(fèi)用由護(hù)理保險(xiǎn)資金按規(guī)定支付。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)發(fā)生的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)與定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行定額包干結(jié)算。（具體結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)：專護(hù)三級(jí)醫(yī)院210元/天，二級(jí)醫(yī)院180元/天，其中，氣管切開病人300元/天；院護(hù)65元/天；家護(hù)50元/天；巡護(hù)參保職工2500元/年，一檔繳費(fèi)成年居民、少年兒童、大學(xué)生2200元/年，二檔繳費(fèi)成年居民1500元/年。失智專區(qū)：長(zhǎng)期照護(hù)、短期照護(hù)65元/天；日間照護(hù)50元/天。）

2.生活照料

對(duì)入住機(jī)構(gòu)的參保職工（含專護(hù)、院護(hù)、失智專區(qū)三種模式），可享受全方位的生活照料服務(wù)，由機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人實(shí)際需要提供。參保人評(píng)估等級(jí)不同，每月可享受生活照料待遇不同，評(píng)估等級(jí)為三、四、五級(jí)的參保人發(fā)生的生活照料費(fèi)，護(hù)理保險(xiǎn)資金每月支付限額標(biāo)準(zhǔn)分別是660元（22元/天）、1050元（35元/天）和1500元（50元/天），其中個(gè)人自負(fù)10%。重度失智參保職工發(fā)生的基本生活照料費(fèi)，護(hù)理保險(xiǎn)資金支付標(biāo)準(zhǔn)對(duì)應(yīng)身體失能人員評(píng)估等級(jí)五級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，每月支付限額標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)期照護(hù)、短期照護(hù)為1500元（50元/天），日間照護(hù)為750元（25元/天），其中個(gè)人自負(fù)10%。

對(duì)選擇居家照護(hù)的參保職工（含家護(hù)、巡護(hù)），同樣依據(jù)評(píng)估等級(jí)，享受不同的生活照料待遇。評(píng)估等級(jí)為三、四、五級(jí)的參保人，每周分別可享受由護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的3、5、7個(gè)小時(shí)的照護(hù)服務(wù)，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)發(fā)生的生活照料費(fèi)與護(hù)理機(jī)構(gòu)按照50元/小時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)（含個(gè)人自付部分，個(gè)人自付10%）結(jié)算。生活照料服務(wù)內(nèi)容重點(diǎn)以提供技術(shù)性較強(qiáng)或家庭照料者不能獨(dú)立完成的事項(xiàng)為主，共確定了60項(xiàng)具體的居家照護(hù)服務(wù)。

其中，吸痰護(hù)理等基本護(hù)理25項(xiàng)、洗澡等基本生活照料17項(xiàng)、吞咽訓(xùn)練等功能維護(hù)（康復(fù)訓(xùn)練）15項(xiàng)，藥物管理與指導(dǎo)等其他服務(wù)3項(xiàng)。鑒于家庭生活照料的實(shí)際，在開展照護(hù)服務(wù)時(shí)，具體服務(wù)內(nèi)容和時(shí)間由患者或家屬根據(jù)實(shí)際需要與定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)商確定，超過文件規(guī)定的服務(wù)時(shí)間、服務(wù)內(nèi)容等發(fā)生的費(fèi)用，由參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)。參保人也可以不申請(qǐng)生活照料服務(wù)，只享受醫(yī)療護(hù)理服務(wù)待遇，但要求護(hù)士每周必須上門1次，醫(yī)生每月必須上門1次，以便及時(shí)了解掌握其情況。

參保職工5月1日起享受待遇

青島新型護(hù)理保險(xiǎn)制度自4月1日起實(shí)施。護(hù)理保險(xiǎn)資金自4月1日起進(jìn)行資金籌集，按照社會(huì)保險(xiǎn)一般規(guī)律，參保職工繳費(fèi)次月（5月1日）開始享受生活照料待遇。5月1日至9月30日，所有在床的失能失智人員統(tǒng)一按評(píng)估等級(jí)三級(jí)享受相關(guān)生活照料待遇。

為了保證所有人員都能公平享受到生活照料護(hù)理保障待遇，4月1日前已享受（正在享受）護(hù)理保險(xiǎn)待遇的參保職工（不包括居民）需依申請(qǐng)進(jìn)行需求等級(jí)評(píng)估。參保職工可主動(dòng)和自己選定的定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)對(duì)接，提出評(píng)估申請(qǐng)，10月1日前完成評(píng)估工作。10月1日前未提出評(píng)估申請(qǐng)的參保職工，將統(tǒng)一被核定為三級(jí)，按照三級(jí)標(biāo)準(zhǔn)享受生活照料待遇。

10月1日后，根據(jù)參保職工本人實(shí)際評(píng)估等級(jí)享受生活照料待遇，其中，重度失智人員按照失能人員評(píng)估等級(jí)五級(jí)享受生活照料待遇。掌上青島/青網(wǎng) 記者 姜玲

相關(guān)鏈接

青島市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失智診斷評(píng)估機(jī)構(gòu) 

1.青島大學(xué)附屬醫(yī)院

2.青島市市立醫(yī)院

3.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院（青島）

4.青島市精神衛(wèi)生中心

5.青島市開發(fā)區(qū)第一人民醫(yī)院

6.青島市城陽區(qū)人民醫(yī)院

青島市職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)信息

青島市居民長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)信息

青島市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)需求等級(jí)評(píng)估復(fù)審機(jī)構(gòu)信息