社會醫(yī)療保險待遇包括基本醫(yī)療保險待遇、大病醫(yī)療保險待遇和補充醫(yī)療保險待遇。

1

■“基本醫(yī)療保險”主要保障參保人的基本醫(yī)療需求，年最高支付限額職工達到 20萬元、居民達到18萬元；

2

■ “大病醫(yī)療保險”主要解決參保人范圍內(nèi)費用個人負擔(dān)過重問題，年最高支付限額60萬元；

3

■ “補充醫(yī)療保險”主要解決參保人范圍外費用個人負擔(dān)過重問題，大額保障年最高支付20萬元，特藥特材暫未設(shè)最高支付限額。

提示：三項醫(yī)保待遇合計，職工醫(yī)保年最高保障額度達到100萬元以上，居民醫(yī)保達到98萬元以上。

（一）基本醫(yī)療保險

基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的住院和門診大病醫(yī)療費用設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)，也就是參保人在醫(yī)保前個人需要承擔(dān)的部分，體現(xiàn)了社會保險統(tǒng)籌共濟、多方共擔(dān)的原則。一、二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)分別是200元、500元、800元，社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)按照一級定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行。

為減輕參保人的負擔(dān)，尿毒癥透析治療、器官移植、惡性腫瘤、精神病等門診大病參保人一個年度內(nèi)和住院負擔(dān)一個起付標(biāo)準(zhǔn)?？紤]到個別患者病情較重，需要多次住院，政策規(guī)定，在一個醫(yī)療年度內(nèi)，第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)按照100%執(zhí)行；第二次住院起付標(biāo)準(zhǔn)按照50%執(zhí)行；第三次及以上住院起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一按照100元執(zhí)行。以三級醫(yī)院住院為例，在一個年度內(nèi)第一次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為800元，第二次住院起付標(biāo)準(zhǔn)降為50%即400元，第三次及以上住院起付標(biāo)準(zhǔn)均為100元。參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付，基本醫(yī)療保險封頂線（住院+門診大?。┞毠めt(yī)保為20萬元，居民醫(yī)保為18萬元。

職工住院待遇

注：表格中的報銷比例為醫(yī)保統(tǒng)籌范圍內(nèi)的報銷比例。

【案例】退休職工張大爺，2016年因病在市立醫(yī)院住院治療，為本年度第一次住院。住院期間花費的醫(yī)療費總額為62000元，可以納入醫(yī)保報銷的醫(yī)療費是50000元，那么他報銷金額的具體計算方法是：

50000元-800元（起付標(biāo)準(zhǔn)）=49200元

剩下的這49200元，應(yīng)當(dāng)按分檔累加計算的方法予以報銷。 49200元分為兩檔，第一檔是40000元報銷93%，即37200元；第二檔是剩下的9200元報銷97%，即8924元。這樣，張大爺本次住院一共可以報銷37200元+8924元=46124元。

居民住院待遇

70%80%85%55%75%85%80%85%90%

注：表格中的報銷比例為醫(yī)保統(tǒng)籌范圍內(nèi)的報銷比例。

【案例】小李為青島某大學(xué)學(xué)生，2016年因病在市立醫(yī)院住院治療，為本年度第一次住院。住院期間花費的醫(yī)藥費總額為7200元，可納入醫(yī)保報銷的醫(yī)療費是6000元，那么他報銷金額的具體計算方法是：

6000元-800元（起付標(biāo)準(zhǔn)）=5200元。三級醫(yī)院報銷比例為80%，即小李本次住院可報銷5200×80%=4160元。如果小李選擇的不是三級醫(yī)院，而是一級或二級醫(yī)院，由于起付標(biāo)準(zhǔn)低、報銷比例高等，報銷的錢數(shù)還會多一些。青島晚報/掌上青島/青網(wǎng) 記者 梁超

范圍內(nèi)與范圍外“雙保險” 切實減輕重大疾病患者負擔(dān) （二）大病醫(yī)療保險

大病醫(yī)療保險的功能定位是基本醫(yī)保的拓展與延伸，重點解決參保人醫(yī)保目錄范圍內(nèi)醫(yī)療費個人負擔(dān)過重的問題。

大病保險待遇有兩個部分：超限補助與大額補助。

1.超限補助。超出基本醫(yī)保最高支付限額（職工醫(yī)保為20萬元，居民醫(yī)保為18萬元）以上的醫(yī)療費，職工補助 90%；居民一檔二檔補助80%，少年兒童、大學(xué)生補助85%。一個年度內(nèi)最高補助40萬元。

2.大額補助。納入大額補助的醫(yī)療費用：符合統(tǒng)籌支付范圍、個人按照起付標(biāo)準(zhǔn)和自負比例負擔(dān)的醫(yī)療費；乙類藥品、醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施納入統(tǒng)籌支付范圍前個人按照自負比例負擔(dān)的醫(yī)療費用。

【案例】某單位的在職職工小王不幸得了白血病，在青大附院進行治療，花費巨大。2016年第一次住院花費高達360000元，其中納入醫(yī)保報銷的有300000元，剩余的60000元有20000元屬于個人按照自負比例（乙類藥品以及部分醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施）負擔(dān)的醫(yī)療費用，40000元屬于三個目錄外全額自費。那么他報銷金額的具體計算方法是：

300000元-800元 （起付標(biāo)準(zhǔn)）=299200元

剩下的299200元，先由基本醫(yī)療保險按分檔累加計算的方法予以報銷：第一檔40000元報銷86%，即34400元；第二檔40000元以上報銷95%，由于基本醫(yī)療保險封頂線是200000，即40000元以上部分能報銷200000-34400=165600元。由此算出基本醫(yī)療保險二檔納入醫(yī)保報銷的金額為165600/95%=174315.8元。納入基本醫(yī)療保險的報銷金額共40000元+174315.8元=214315.8元，共報銷200000元。

299200元減去納入基本醫(yī)療保險的報銷金額214315.8元進入超限補助 （計84884.2元）。超限補助報銷比例為90%，即84884.2元×90%=76395.8元。在小王的費用中，可以納入大額補助的費用有：起付標(biāo)準(zhǔn)800元；基本醫(yī)療保險第一檔按自負比例負擔(dān)的醫(yī)療費40000元×（1-86%）=5600元；基本醫(yī)療保險第二檔按自負比例負擔(dān)的醫(yī)療費 174315.8元×（1-95%）=8715.8元；超限補助按自負比例負擔(dān)的醫(yī)療費84884.2元×（1-90%）=8488.4元；個人按照自負比例（乙類藥品以及部分醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施）負擔(dān)的醫(yī)療費用20000元。納入大額補助的共計：800元+5600元+8715.8元+8488.4元+20000元=43604.2元。大額補助的起付標(biāo)準(zhǔn)為15000元，那么小王大額補助可以報銷的醫(yī)療費為：（43604.2元-15000元）×75%=21453.2元。

通過以上計算，小王可以報銷的醫(yī)療費用總計為：基本醫(yī)療保險報銷額（200000元）+超限補助 （76395.8元）+大額補助（21453.2元）=297849元。

大病醫(yī)療保險

80%

85%1800065%60%70%

備注：“特病”是指尿毒癥透析、器官移植抗排異。表格中的報銷比例為醫(yī)保統(tǒng)籌范圍內(nèi)報銷比例。

入出院醫(yī)保報銷流程圖

（三）補充醫(yī)療保險  

為切實解決重特大疾病患者長期以來的實際保障需求，2017年1月1日起，青島市在全國率先實施補充醫(yī)療保險制度，形成基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險相互銜接、互為補充的多層次保障體系，將參保人罹患重特大疾病發(fā)生的基本醫(yī)保目錄之外、治療必需、療效顯著、費用較高且難以使用其他治療方案替代的部分藥品和耗材納入補充醫(yī)保支付范圍，進一步減輕參保患者的醫(yī)療費用負擔(dān)，緩解因病致貧、因病返貧的社會問題。

參保人根據(jù)臨床需要使用特殊藥品耗材及精準(zhǔn)診療目錄發(fā)生的醫(yī)療費用，由補充醫(yī)療保險基金報銷80%。另外還有大額保障政策，統(tǒng)籌范圍外治療必需的醫(yī)療費，年度累計超過5萬元以上的部分報銷70%（撫恤定補優(yōu)撫對象、低保和低保邊緣家庭參保人不設(shè)大額保障起付標(biāo)準(zhǔn)），一個年度內(nèi)大額保障最高支付20萬元。

參保人心聲  

青島西海岸新區(qū)退休職工薛女士是全民補充醫(yī)療保險制度的首批受益者。今年78歲的薛女士于2016年4月查體時查出罹患骨髓增生異常綜合征，需要使用專門治療骨髓增生異常綜合征的特效藥物地西他濱，當(dāng)時薛女士使用這種藥物一個月得花費1萬多元，全家人因此背上了沉重的負擔(dān)，薛女士的女兒張女士說“真是太貴，都治不起了。”正在全家人為籌措醫(yī)藥費犯愁的時候，青島全民補充醫(yī)療保險制度于2017年1月1日啟動實施，薛女士使用的“救命藥”地西他濱納入了保障范圍，“這個好政策真是一下子把人給救了。”女兒張女士說。享受政策后，薛女士每月使用特藥地西他濱花費只需要1000多元，減輕家庭醫(yī)療負擔(dān)80%。使用藥物后薛女士如今身體狀態(tài)非常好，已經(jīng)可以自己做飯，正常生活。張女士感慨地說：“太感謝青島的好政策，你們救的不僅僅是一個老人，而是一個家庭啊。 ”

政策內(nèi)存    

參保人在享受社會醫(yī)療保險待遇時，社?？ㄊ潜夭豢缮俚?，社?？ǔ邆淅U費和待遇領(lǐng)取功能、電子憑證功能、信息記錄功能等外，還具有就醫(yī)結(jié)算功能，可通過社?？ㄟM行醫(yī)保、工傷、生育等醫(yī)療費即時結(jié)算,支持掛號、診療、住院、購藥等就醫(yī)過程的信息服務(wù),實現(xiàn)就醫(yī)“一卡通”。目前,在全市所有醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)都可用社?？ㄗ鳛獒t(yī)院就診卡來使用,享受掛號、診療、付費、取藥一條龍服務(wù)。醫(yī)保定點三級醫(yī)院已實現(xiàn)持卡“診間付費”。符合民政救助條件的,在出院時可進行“一站式”結(jié)算,結(jié)算時只需支付自負部分的醫(yī)藥費用。根據(jù)國家規(guī)定,社?？ㄊ菂⒈Ｈ藛T跨省異地就醫(yī)身份識別和直接結(jié)算的唯一憑證,沒有社?？▽⒉荒苓M行異地就醫(yī)實時結(jié)算。

提醒：發(fā)生的住院報銷，患者可第一時間聯(lián)系所在醫(yī)院的醫(yī)保辦，詳細了解相關(guān)報銷事宜，避免來回跑腿。