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什么是醫(yī)保門診大病

醫(yī)保門診大病，主要保障無需住院但門診費用高昂的重大慢性疾病。我市的醫(yī)保門診大病政策實行按病種組合管理，目前共有56個病種組合納入保障范圍。每一個病種組合都有一個規(guī)范的資格準入標準。參保人申請時，應當提供資格準入標準中要求的相關病歷資料。資格準入標準中設立了必要條件與參考條件，將病史、臨床表現(xiàn)及住院確診三者以及特征性檢查檢驗結果均作為必要條件，將病種其他臨床診斷標準及相關因素作為參考條件。

需要特別說明的是，門診大病56個病種不是臨床診斷中56種疾病概念，而是根據(jù)疾病特點以及醫(yī)療保險保障、管理的需要，對臨床診斷中的不同疾病予以組合而形成的56個病種組。例如：高血壓疾病患者到一定的病程或年齡，會發(fā)生合并心臟、腦血管方面的疾病，對應的門診大病病種為“高血壓合并心、腦、腎等并發(fā)癥”一個病種；肺、胃、腸、肝以及其他器官等各個部位的惡性腫瘤，對應“惡性腫瘤”一個門診大病病種。

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醫(yī)保門診大病怎么辦理

門診大病資格的核準，實行“參保地屬地化”與“定點醫(yī)藥機構屬地化”相結合的管理原則。

目前，有多條途徑受理參保人的門診大病待遇資格申請：

門診大病待遇資格審批流程

（一）醫(yī)保經(jīng)辦機構受理

門診大病定點在醫(yī)院

市南、市北、李滄

→

市社保局醫(yī)保經(jīng)辦窗口

其他區(qū)市

→

參保地所在社保經(jīng)辦機構醫(yī)保經(jīng)辦窗口

門診大病定點在社區(qū)

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醫(yī)保門診大病怎么報銷

參保人一個年度內在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的統(tǒng)籌金支付范圍內門診大病醫(yī)療費，起付標準以上的部分，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌金按照右表比例支付：

其中，享受獨生子女待遇的少年兒童，支付比例提高5個百分點；成年居民在實行基本藥物制度的社區(qū)定點醫(yī)療機構使用基本藥物發(fā)生的醫(yī)療費，支付比例提高10個百分點;超過病種限額標準以上的部分不予支付。對于尿毒癥透析治療、器官移植、惡性腫瘤、白血病、精神病、結核病等重癥門診大病患者，報銷政策更加優(yōu)惠。

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如何選擇和變更定點醫(yī)藥機構

一、門診大病患者如何選擇定點醫(yī)藥機構？

門診大病患者可根據(jù)本人申報病種的診治需要和病情輕重，本著就近方便的原則，自主選擇一所定點醫(yī)藥機構。其中：（1）精神疾病患者需定點精神?？漆t(yī)院；

慢性乙型病毒性肝炎、慢性丙型病毒性肝炎患者需定點具有肝炎治療資質的傳染病醫(yī)院或有傳染病房的醫(yī)院；肺結核病患者需在市胸科醫(yī)院、市中心醫(yī)院、各區(qū)（市）結核病防治機構選擇一所定點醫(yī)療機構。 （2）參加職工、居民社會醫(yī)療保險的患者，辦理無限額門診大病病種，需選擇一所具有治療資質的定點醫(yī)院（只能選擇醫(yī)院，不能選擇社區(qū)）作為其門診大病定點醫(yī)療機構；辦理有限額門診大病病種（慢性乙型病毒肝炎除外），可自主選擇一所定點醫(yī)療機構（社區(qū)或醫(yī)院））作為其門診大病定點醫(yī)療機構。（3）門診大病患者因治療需要使用納入定點特供藥店管理的醫(yī)保目錄范圍內藥品，可另外選擇一所特供藥店作為其定點醫(yī)藥機構。

二、門診大病患者如何變更定點醫(yī)藥機構？

（1）門診大病患者一個年度內只能變更一次定點醫(yī)藥機構。變更前需先與原定點醫(yī)藥機構結算醫(yī)療費用→填寫《青島市社會醫(yī)療保險門診大病定點變更申請表》→辦理遷出手續(xù)→到擬轉入的定點醫(yī)藥機構辦理遷入手續(xù)。辦理遷入、遷出手續(xù)在一個年度內有效。 （2）門診大病患者因病種變化，原定點醫(yī)藥機構無法提供治療確需變更定點的，與原定點機構結算費用后，個人提出申請，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構審核通過后給予變更。

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便民服務新舉措——門診大病網(wǎng)上預受理

門診大病網(wǎng)上預受理，即參保人或定點社區(qū)醫(yī)療機構可通過手機APP在線提交門診大病申請材料，隨時查詢辦理進度和結果。門診大病網(wǎng)上預受理通過后，參保人或定點社區(qū)醫(yī)療機構攜帶申請材料，到社保經(jīng)辦機構服務窗口驗證后即可辦結，明顯縮短了辦理時限，提高了辦理效率，有效避免了參保人因政策不熟、材料不齊而造成的往返奔波。 （56個門診大病病種及統(tǒng)籌支付限額轉14版）

（二）定點醫(yī)院受理

1.受理范圍：參保人初次申辦門診大病的患者，且申辦病種為惡性腫瘤、白血病、再生障礙性貧血、溶血性貧血、骨髓增生異常綜合征、真性紅細胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、原發(fā)性骨髓纖維化、過敏性紫癜并腎病、特發(fā)性血小板減少性紫癜、血友病、結核病等12個門診大病病種的，可以到符合規(guī)定的定點醫(yī)院即時辦理。

2.受理醫(yī)院：市內三區(qū)可以即時辦理上述門診大病病種的定點醫(yī)院有10所，名單如下：

①青島大學附屬醫(yī)院；②青島市市立醫(yī)院；③青島市海慈醫(yī)療集團；④中國人民解放軍濟南軍區(qū)第四零一醫(yī)院；⑤青島市中心醫(yī)院；⑥青島市第八人民醫(yī)院；⑦青島市第五人民醫(yī)院；⑧青島市婦女兒童醫(yī)療保健中心；⑨青島市胸科醫(yī)院；⑩山東大學齊魯醫(yī)院（青島）。

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這 10所定點醫(yī)院只能受理選擇本機構作為門診大病定點的申請。

提示：審批時限初次辦理為10個工作日，增加病種為7個工作日。青島晚報/掌上青島/青網(wǎng) 記者 梁超