一位醫(yī)學(xué)生為我畫(huà)自己工作過(guò)的人流室，三個(gè)房間連成一串，等候室、手術(shù)室和休息室，等候室狹長(zhǎng)，進(jìn)門(mén)處一張登記桌，手術(shù)室里有兩張手術(shù)臺(tái)。
“那是個(gè)，嗯，你進(jìn)去一次就不想進(jìn)去第二次的地方?”
“慘白慘白嗎?”
“也不是，地面灰灰的，老式醫(yī)院那種花崗巖一樣的，冷冰冰卻沒(méi)有其他手術(shù)室那種無(wú)菌的感覺(jué)……還有一點(diǎn)，因?yàn)闃?gòu)造的原因，等候室的人可以望見(jiàn)護(hù)士從手術(shù)室里出來(lái)處理吸出的胚胎，我都不能想象那些(等候手術(shù)的)人心里會(huì)怎么想。”
那是一個(gè)二線(xiàn)城市的醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，日人流手術(shù)量淡季大約在7、8 臺(tái)，旺季會(huì)有10 臺(tái)以上。所謂旺季，通常會(huì)出現(xiàn)在五一、國(guó)慶等小長(zhǎng)假之后。
中午12 點(diǎn)半，上海一家三甲醫(yī)院的計(jì)劃生育門(mén)診，醫(yī)生仍在當(dāng)班。因?yàn)榇蟛糠诸A(yù)判中午沒(méi)有門(mén)診，診室外排隊(duì)的人并不多，醫(yī)生面前的就診者卻也是一個(gè)接一個(gè)，絡(luò)繹不絕，還時(shí)不時(shí)有人從打開(kāi)的門(mén)洞里探頭進(jìn)來(lái)，這里是沒(méi)有隱私的。
就在那個(gè)中午，我碰見(jiàn)一個(gè)留著日本動(dòng)漫書(shū)里齊劉海和前短后長(zhǎng)發(fā)式的小姑娘正怯怯地向醫(yī)生描述“病情”：“嗯……我，懷孕了。”
姑娘臉往羊羔絨衣領(lǐng)里又縮了縮，病歷上的年齡欄寫(xiě)著18。
醫(yī)生嘆口氣，跟她確認(rèn)：“不想要的，考慮清楚了?”
姑娘拼命點(diǎn)頭……
醫(yī)生告訴我，“這種支支吾吾的，其實(shí)不多，畢竟，想清楚了才會(huì)過(guò)來(lái)。”
計(jì)劃生育門(mén)診在中國(guó)有特殊含義，就診者可以粗略分為兩類(lèi)，45 歲以下的來(lái)人流，45 歲以上的前來(lái)取環(huán)。前者的人群又主要分兩類(lèi)，胚胎沒(méi)有存活需要清宮的，胚胎活得很好卻不適合降生的。
那是個(gè)周二，上海這家三甲醫(yī)院的無(wú)痛人流手術(shù)已經(jīng)約到了下周一。
千萬(wàn)臺(tái)手術(shù)背后
中國(guó)一年近千萬(wàn)的人流手術(shù)量辣了很多人的眼睛，同樣也引起了更多的吐槽，譬如就診者的低齡化，以及，重復(fù)人流。
有產(chǎn)科醫(yī)生留言，“有次夜班有個(gè)G12P1 的，早上交班大家都笑我沒(méi)睡醒”——所謂G 和P 是婦科的術(shù)語(yǔ)，G 是gravidity，即妊娠，P 是parity，生育，G12P1 即懷孕12 次，生育一次。
還有一位產(chǎn)科醫(yī)生說(shuō)，看過(guò)一個(gè)17 歲的G7P0 的姑娘——懷孕7 次，流產(chǎn)7 次。
中國(guó)的人流手術(shù)在1995年達(dá)到高峰之后，略有下降。此后，因政策原因的人流變得越來(lái)越少，取而代之的是，因個(gè)人原因走上人流手術(shù)臺(tái)的女性越來(lái)越多。
在最新出版的醫(yī)學(xué)年鑒上，2014 年和2015 年的人流手術(shù)數(shù)目均為900 多萬(wàn)。而根據(jù)WHO 的數(shù)據(jù)，2010-2014 年全球的流產(chǎn)手術(shù)大約在年5600 萬(wàn)臺(tái)左右，也就是說(shuō)，中國(guó)的流產(chǎn)手術(shù)量占據(jù)了世界手術(shù)量的六分之一。
在那間幾乎需要提前一周預(yù)約的上海三甲醫(yī)院，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員透露：醫(yī)院近五年的人工流產(chǎn)數(shù)目，并沒(méi)有明顯攀升，然而，幾個(gè)重要的指標(biāo)看下來(lái)，現(xiàn)狀仍是堪憂(yōu)。
中國(guó)的人流手術(shù)幾個(gè)重要的特征包括：人群的低齡化和高比例的重復(fù)人流手術(shù)。
在專(zhuān)注于未婚青少年生殖健康服務(wù)的國(guó)際組織瑪麗斯特普的南京中心，護(hù)士長(zhǎng)梁麗向我講她們遇見(jiàn)的最小的就診者：
大概有16 歲，初中，小男孩陪著小女孩，過(guò)完春節(jié)帶著壓歲錢(qián)過(guò)來(lái)做人流，還有十六七歲，媽媽陪著過(guò)來(lái)的……
她還講到了一個(gè)讓她至今費(fèi)解的姑娘——二十二三歲，打扮時(shí)尚，兩年內(nèi)到他們?cè)\所進(jìn)行了四次人流手術(shù)。
“第一次手術(shù)后，我們就做了避孕科普，手術(shù)后兩個(gè)月左右，她又來(lái)了，我們就告訴她，你這樣會(huì)影響到以后，當(dāng)你想要孩子的時(shí)候，會(huì)不太容易懷一個(gè)健康的寶寶。但過(guò)了不多久，她又來(lái)了，每次來(lái)她都會(huì)說(shuō)：你們不是說(shuō)我懷不上，看我又懷上了，我又來(lái)了……”
這位護(hù)士長(zhǎng)年過(guò)四十，笑起來(lái)眼睛彎彎，很有親和力。她有個(gè)上中學(xué)的兒子，講這個(gè)故事時(shí)她卻滿(mǎn)臉困惑，她實(shí)在不能理解——“我們不是說(shuō)一定懷不上，懷是能懷上，但孩子能不能在你的子宮里待得住，你能不能生下一個(gè)很健康的寶寶，這個(gè)就很難說(shuō)了。”
芬蘭曾收集了1996-2008 年登記在冊(cè)的30 多萬(wàn)例初產(chǎn)婦的數(shù)據(jù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：有人工流產(chǎn)史者發(fā)生圍產(chǎn)兒死亡和極度早產(chǎn)(小于28 周)的風(fēng)險(xiǎn)高，且極度早產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與人工流產(chǎn)次數(shù)相關(guān)，次數(shù)越多，孩子極度早產(chǎn)的幾率越高。
關(guān)于流產(chǎn)的數(shù)據(jù)一向含混不清，官方?jīng)]有發(fā)表過(guò)已婚與未婚的比例、年齡構(gòu)成比、重復(fù)流產(chǎn)率等數(shù)據(jù)。國(guó)家人口計(jì)生委科學(xué)技術(shù)研究所的研究員吳尚純與同事基于文獻(xiàn)匯總發(fā)現(xiàn)，流產(chǎn)婦女年齡的年輕化趨勢(shì)明顯：
人流手術(shù)中，25 歲以下女性所占比例為47.5%，這些女性中，從未生育過(guò)的人所占的比例為49.7%;
55.9% 的女性不是第一次經(jīng)歷人流手術(shù);
45% 的重復(fù)流產(chǎn)時(shí)間間隔僅為0.5-1.5 年;
13.5% 的人經(jīng)歷過(guò)的流產(chǎn)數(shù)目超過(guò)3 次。
從來(lái)沒(méi)有微創(chuàng)人流
當(dāng)我們想在醫(yī)生們的數(shù)據(jù)庫(kù)中尋找一個(gè)擅長(zhǎng)人工流產(chǎn)的醫(yī)生時(shí)，卻發(fā)現(xiàn)了一個(gè)難題，并沒(méi)有醫(yī)生會(huì)把人流手術(shù)寫(xiě)在自己的“擅長(zhǎng)”中。復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院計(jì)劃生育科的主任醫(yī)師姚曉英簡(jiǎn)單解釋了這種現(xiàn)象的成因：“是個(gè)小手術(shù)，體現(xiàn)不出診療水平”。姚曉英2001 年就進(jìn)了計(jì)劃生育科，在她的簡(jiǎn)介中，只是很隱晦地提到“計(jì)劃生育相關(guān)手術(shù)”。
而那些意外懷孕的女孩們又是如何選擇人流手術(shù)醫(yī)院的?
一位陪伴閨蜜去做人流的姑娘選了“驗(yàn)孕棒里醫(yī)療卡上的醫(yī)院”——在驗(yàn)孕棒里塞張醫(yī)療卡，是部分私人人流診所打擦邊球的違規(guī)推廣形式之一。
那醫(yī)院離住處不遠(yuǎn)，下午去掛號(hào)，晚上手術(shù)，晚上八點(diǎn)半就結(jié)束了。一位1991 年出生的女孩則選擇了隔壁縣的小診所，“那是2009 年，我高考后的那個(gè)暑假。我們那兒是小地方，附近肯定不行，便去了隔壁縣的一個(gè)小診所，優(yōu)點(diǎn)是便宜，那時(shí)候并沒(méi)有資本去挑選是否合適，靠不靠譜，對(duì)我來(lái)說(shuō)，唯一能做的只是在經(jīng)濟(jì)承受范圍內(nèi)完成這個(gè)手術(shù)而已。”
一位人流過(guò)兩次的90 后姑娘告訴我，2013 年，她第一次意外懷孕去當(dāng)?shù)氐墓⑨t(yī)院，態(tài)度冷冰冰，但放心且便宜，花了一千多;2015 年冬天，第二次意外懷孕，又想去公立，結(jié)果排隊(duì)時(shí)間太長(zhǎng)，妊娠反應(yīng)特別難受，便去了一家很貴的私立診所，態(tài)度很好，人流后她被診斷為宮頸糜爛(一個(gè)已經(jīng)不存在于醫(yī)學(xué)教科書(shū)上、被認(rèn)為是過(guò)度治療的生理現(xiàn)象)，多做了一個(gè)LEEP 刀，總共花了四千多。
人流的過(guò)程——擴(kuò)宮、吸引、刮宮，醫(yī)生們最怕的，一是子宮穿孔，二是人流不全，尤其是前者，因?yàn)楹笳呖赡苄枰俅喂螌m，而前者可能會(huì)直接危及生命。
人流室的入口，姚曉英給我看了銀光閃閃的各種型號(hào)的擴(kuò)宮棒，用來(lái)連接負(fù)壓吸引的吸管，以及帶著鋒利圈圈的刮勺。
她說(shuō)，“不靠譜的廣告中所謂的微創(chuàng)人流是沒(méi)有的，必須要把‘東西’吸出來(lái)，如果吸不出來(lái)，就會(huì)出現(xiàn)出血時(shí)間長(zhǎng)、殘留機(jī)會(huì)大的問(wèn)題。”
而在瑪麗斯特普，醫(yī)生會(huì)接受倫敦總部的培訓(xùn)來(lái)操作手動(dòng)負(fù)壓吸引器(MVA)進(jìn)行人流手術(shù)，這是國(guó)際上認(rèn)為較為安全的一種人流手術(shù)，以至于，很多網(wǎng)絡(luò)廣告上各種私人診所以此為噱頭，聲稱(chēng)自己提供“無(wú)痛安全保宮的瑪麗斯特普人流”。
“那不可能，他們提供的手術(shù)跟我們的標(biāo)準(zhǔn)操作肯定不一樣”，梁麗向我分析，“瑪麗斯特普人流只上局麻，沒(méi)有無(wú)痛，且按照操作規(guī)范，不刮宮，只要胚胎吸出，如果仍有蛻膜殘留，它們也會(huì)自己脫落，可能會(huì)有持續(xù)的點(diǎn)滴出血，但如果是高價(jià)的私人診所，為了顯得自己做得干凈，他們肯定會(huì)把內(nèi)膜刮得干干凈凈……”
在《只有醫(yī)生知道》中，協(xié)和醫(yī)院的張羽醫(yī)生描述了整個(gè)人流過(guò)程的痛：
人流在最開(kāi)始的時(shí)候，通過(guò)負(fù)壓吸引胚胎和胎盤(pán)，往往不是很痛，接下來(lái)是全面搔刮宮腔，這種搔刮在接近尾聲，也就是靠近子宮肌層時(shí)，會(huì)引發(fā)一種從腰骶一直躥向心腦的劇痛，人流床上一直隱忍地咬著嘴唇的女人，這時(shí)候大多忍不住要叫嚷起來(lái)。
胚胎等妊娠物被清除后，子宮迅速收縮，醫(yī)生會(huì)發(fā)現(xiàn)，原本順利進(jìn)出子宮的吸管此刻被收縮的子宮牢牢嘬住。同時(shí)，刮匙搔刮子宮肌層，再經(jīng)過(guò)金屬器械傳遞到醫(yī)生手中的獨(dú)特感覺(jué)，稱(chēng)為“肌聲”，類(lèi)似指甲直接撓在粗糙墻面上的聲音和觸感。
宮縮、“叫聲”和“肌聲”是促使醫(yī)生及時(shí)收手的三大因素。但近年來(lái)的“無(wú)痛人流”，沒(méi)有了人流床上的“叫聲”，宮縮和“肌聲”在全身麻醉狀態(tài)下也不那么明顯了……
在姚曉英的醫(yī)院，有專(zhuān)門(mén)的護(hù)士負(fù)責(zé)人流后的電話(huà)隨訪(fǎng)。那是一項(xiàng)簡(jiǎn)稱(chēng)PAC 的流產(chǎn)后關(guān)愛(ài)項(xiàng)目，醫(yī)院會(huì)在人流后的6 個(gè)月內(nèi)定期電話(huà)與就診者溝通人流后的恢復(fù)情況、精神狀態(tài)，以及再次進(jìn)行避孕宣教。然而這個(gè)電話(huà)打起來(lái)并不容易，患者的流失很?chē)?yán)重，有些人登記的電話(huà)干脆就是假號(hào)碼，還有一些不肯接聽(tīng)醫(yī)院的電話(huà)，“在一些平臺(tái)上，我們的隨訪(fǎng)號(hào)碼干脆被標(biāo)記成了騷擾電話(huà)。”
目前的中國(guó)，因?yàn)槿肆魇中g(shù)而直接致死致殘的情況不算多，而人流術(shù)后并發(fā)癥卻并不少見(jiàn)。這些并發(fā)癥主要體現(xiàn)在影響生殖健康，尤其是削弱女性的生殖力，也就是說(shuō)，一些女孩將會(huì)在“如夢(mèng)如幻三分鐘，煩惱去無(wú)蹤”時(shí)，也渾然不覺(jué)地喪失了成為母親的能力。
在2015 年央視的一檔關(guān)于人工流產(chǎn)的節(jié)目中，鏡頭伸向了復(fù)興醫(yī)院的宮腔鏡中心，就在那里，女孩們因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)自己已經(jīng)失去了做母親的能力而痛哭到幾近暈厥。
宮腔粘連是導(dǎo)致不孕的原因之一，“宮頸粘連，本身就是負(fù)壓吸宮術(shù)的并發(fā)癥，有宮頸宮腔粘連的人中大概有百分之八九十的都是做過(guò)人工流產(chǎn)的，”吳尚純解釋道。
人工流產(chǎn)的并發(fā)癥中，有各種以不孕為結(jié)局的病變——輸卵管阻塞、宮腔粘連……
作為一種病因，人工流產(chǎn)常常通過(guò)一條復(fù)雜的病因鏈導(dǎo)致一系列的生殖系統(tǒng)疾病，常見(jiàn)的，比如繼發(fā)不孕或者新生兒早產(chǎn)等等。又因?yàn)槿肆骶驮\者回訪(fǎng)不易，我們很難得到國(guó)內(nèi)的人流次數(shù)與某種并發(fā)癥發(fā)病率的準(zhǔn)確數(shù)據(jù)，甚至于，單就這些并發(fā)癥本身在中國(guó)的發(fā)生率有多少，是否有逐年增高的趨勢(shì)，我們也并不清楚。
“沒(méi)有，特別缺這方面的數(shù)據(jù)，”吳尚純說(shuō)。
我們唯一能準(zhǔn)確說(shuō)出的，也許就如《中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志》上的一篇綜述所說(shuō)的：“人工流產(chǎn)的次數(shù)越多，這些婦女所存在的與繼發(fā)不孕相關(guān)的情況越復(fù)雜，妊娠結(jié)局越不容樂(lè)觀。”
“不是我的吧，我并沒(méi)有射進(jìn)去”
世界衛(wèi)生組織說(shuō)：“有明顯的證據(jù)表明投資于避孕能挽救生命、促進(jìn)兩性平等和提升經(jīng)濟(jì)發(fā)展。每投資一美元用于現(xiàn)代避孕以及高質(zhì)量孕產(chǎn)婦和新生兒保健，就會(huì)帶來(lái)約120 美元的回報(bào)。”
然而，在中國(guó)，至少，更多的宣傳經(jīng)費(fèi)投給了人流而非避孕——遍地的人流廣告，避孕藥卻不能做廣告。原因很簡(jiǎn)單，后者被認(rèn)為是“有關(guān)性生活的產(chǎn)品”，嚴(yán)禁刊登。
計(jì)生門(mén)診的就診者們意外懷孕的原因?姚曉英答：“主要是性教育的缺失和僥幸心理。”
在知乎上，談到不帶套的原因，有女孩說(shuō)，“破壞氣氛”;有男孩說(shuō)，“激情來(lái)了唄”。幾個(gè)經(jīng)歷過(guò)人流手術(shù)的女孩告訴我，她們當(dāng)時(shí)的避孕方法——安全期或外射。更有女孩告訴我，她懷孕后，男友的第一反應(yīng)是：“不是我的吧，我并沒(méi)有射進(jìn)去。”
而事實(shí)上，即使使用避孕套，因?yàn)橥茈y實(shí)現(xiàn)全程、有效的“完美”使用，與宮內(nèi)節(jié)育環(huán)和避孕藥比起來(lái)，其避孕效果也非常一般。
在美英，短效避孕藥在避孕方法中所占的比例分別為16% 和28%，而在中國(guó)，短效避孕藥在避孕方法中的比重大約只有2% 左右。
與短效避孕藥的不受待見(jiàn)相比，緊急避孕藥卻成了一枝獨(dú)秀。根據(jù)新康界的調(diào)研，在2015年的中國(guó)避孕藥市場(chǎng)，短效口服避孕藥的份額為26.1%，緊急避孕藥則為69.6%。
“她們像吃糖豆一樣吃著緊急避孕藥，幾乎天天吃”，這是一個(gè)青少年性教育平臺(tái)的工作人員向我描述的用戶(hù)們“奇怪的想法”之一。
緊急避孕藥的問(wèn)題在哪里?吳尚純認(rèn)為，“效果不如短效口服避孕藥。”
而邵海浩則認(rèn)為這種大劑量的孕激素藥，“相當(dāng)于傾倒性的壓制卵巢，經(jīng)常使用，可能會(huì)導(dǎo)致卵巢早衰。”
邵海浩是上海計(jì)劃生育科學(xué)研究所的教授級(jí)高工，藥物發(fā)展研究室緩釋藥實(shí)驗(yàn)室主任，一個(gè)比女人還了解女性排卵機(jī)制的男科學(xué)家。他打著手勢(shì)向我和所里驚訝的女同事解釋避孕藥的起效過(guò)程：從人體的線(xiàn)性軸開(kāi)始，少量的孕激素，輕微抑制排卵功能，抑制子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，讓宮頸分泌物粘稠，精子不易通過(guò)，從而達(dá)到避孕的目的，卻幾乎不會(huì)給身體帶來(lái)什么傷害。捎帶手地，他還講到了避孕藥與子宮內(nèi)膜異位癥，也就是避孕藥緩解痛經(jīng)的原理。
邵海浩的主要研究集中在緩釋皮下埋植——利用緩釋技術(shù)使植入體內(nèi)的孕激素在被植入之后的3 - 5年間規(guī)律而均勻地釋放。
80 年代開(kāi)始，邵海浩一直致力于皮埋技術(shù)的研發(fā)，將皮埋針的數(shù)目從六針降到了兩針，并努力降低使用者的點(diǎn)滴出血等不適反應(yīng)，然而，90 年代對(duì)皮埋導(dǎo)致點(diǎn)滴出血的印象已經(jīng)種下，目前的這項(xiàng)技術(shù)在中國(guó)缺乏政策上的支持。
求解
讓人工流產(chǎn)服務(wù)更不易獲取，比如，更多的證明文件和更少的供應(yīng)機(jī)構(gòu)，能否減低人流手術(shù)的量?
一個(gè)90 后的姑娘說(shuō)，“如果人流強(qiáng)制要求監(jiān)護(hù)人陪同，那會(huì)很可怕的;”一位性教育NGO 工作的外國(guó)友人提醒我，在西方曾經(jīng)出現(xiàn)過(guò)自己用鐵絲墮胎的情況;而一位研究人員告訴我，“畢竟，目前中國(guó)不安全人流的比例極低……”
瑪麗斯特普南京中心的主任李瀾認(rèn)為：減少人工流產(chǎn)需要的不僅僅是性教育，還有社會(huì)文化環(huán)境的營(yíng)造。
在西方，60 年代避孕藥的出現(xiàn)成為女性獨(dú)立的一個(gè)標(biāo)志，為之后的嬉皮士文化、搖滾和婦女解放運(yùn)動(dòng)做好了物質(zhì)基礎(chǔ)。而在中國(guó)，數(shù)位受訪(fǎng)者都提到了青春片中的墮胎，幾乎每一部青春電影中都少不了墮胎情節(jié)，這樣的情景設(shè)置讓墮胎而非避孕成為了與青春、叛逆關(guān)聯(lián)的因素。
李瀾提到她曾經(jīng)團(tuán)隊(duì)中的一個(gè)志愿者女孩遭遇的意外懷孕，“她什么都懂，然而，事到臨頭，她沒(méi)有采取更可靠的避孕措施。”僅僅告訴青少年避孕的必要性是不夠的，更為重要的是提升青年人遇到這種情況時(shí)的應(yīng)對(duì)能力;同時(shí)能有更多的機(jī)構(gòu)為青年人提供可及的避孕咨詢(xún)與服務(wù)。
而在重復(fù)流產(chǎn)的案例中，醫(yī)院的宣教起到了很重要的作用。在一篇論文中，吳尚純表達(dá)了她對(duì)這件事情的建議：“應(yīng)加強(qiáng)開(kāi)展多種形式人工流產(chǎn)相關(guān)研究，通過(guò)開(kāi)展干預(yù)性研究，探索不同干預(yù)形式對(duì)提高常規(guī)避孕方法使用率、使用依從性及降低人工流產(chǎn)率作用，為實(shí)際工作積累經(jīng)驗(yàn)，提供參考模式……”
這一片無(wú)奈與無(wú)助中，我卻時(shí)常想起梁麗給我講過(guò)的一個(gè)故事：有一天，兩個(gè)高二的學(xué)生到了她們?cè)\所，他們說(shuō)自己特別想嘗試一下，于是先跑來(lái)咨詢(xún)。
“我沒(méi)有說(shuō)讓他們嘗試或者不讓嘗試。只是告訴他們，性，如果你做好安全措施是不會(huì)懷孕的……后來(lái)，兩個(gè)人好像是嘗試了，但戴好套了，沒(méi)有懷孕，也沒(méi)有出現(xiàn)什么危害。再后來(lái)，倆人都考到了國(guó)外的大學(xué)。兩個(gè)孩子還特意從國(guó)外打電話(huà)回來(lái)感謝我們，感謝我們?cè)谒麄冇须鼥V朧感覺(jué)的時(shí)候提供了那場(chǎng)性安全方面的咨詢(xún)。這改變了他們的人生。”
