關(guān)系千家萬戶、關(guān)乎每個(gè)人切身利益的《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（下稱《辦法》）正式出臺(tái)了！9月18日下午，市政府新聞辦組織市政府法制辦、市人社局召開新聞發(fā)布會(huì)，對(duì)《辦法》的特點(diǎn)、內(nèi)容和改革紅利進(jìn)行了詳細(xì)解讀。記者從會(huì)上獲悉，《辦法》出臺(tái)意味著職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合三項(xiàng)醫(yī)保制度“三險(xiǎn)合一”成為現(xiàn)實(shí)。眾多利好消息確定，幾乎涉及每個(gè)群體：職工醫(yī)保參保人年最高保障額度達(dá)到90多萬元，比現(xiàn)行提高了10萬元；涉及到原城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村新農(nóng)合群體的居民醫(yī)保年最高保障額度達(dá)到88萬多元，農(nóng)村居民受益最大，年度最高支付限額提高了40到60萬元……
A 看變化
繳費(fèi)：繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)高了，政府補(bǔ)貼更高
在新聞發(fā)布會(huì)上，市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局副局長劉林瑞對(duì)《辦法》的內(nèi)容進(jìn)行了解讀。
《辦法》對(duì)職工醫(yī)保的參保范圍、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)，均維持現(xiàn)行規(guī)定不變，對(duì)居民醫(yī)保的參保范圍維持了現(xiàn)行以戶籍或?qū)W籍(含學(xué)前教育機(jī)構(gòu))認(rèn)定的規(guī)定，將原城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合參保人群全部納入新制度覆蓋范圍 。
但考慮城鄉(xiāng)居民繳費(fèi)能力，并參考省內(nèi)其他城市個(gè)人繳費(fèi)水平，2015年居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定為：
少年兒童每人110元；大學(xué)生每人80元；成年居民分兩個(gè)繳費(fèi)檔次，一檔每人350元，二檔每人110元，由成年居民以戶為單位，按年度選擇同一繳費(fèi)檔次。其中，原參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的成年居民按一檔標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)。
需要說明的是，雖然居民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)有一定提高，但配合大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立，居民個(gè)人繳納的上述費(fèi)用包括了基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病醫(yī)療保險(xiǎn)兩項(xiàng)待遇的費(fèi)用。同時(shí)，有關(guān)待遇也進(jìn)行了相應(yīng)調(diào)整提高。特別是少年兒童和大學(xué)生，不分城鄉(xiāng)，統(tǒng)一就高享受高于一檔繳費(fèi)成年居民的醫(yī)保待遇。
關(guān)于居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)。國家和省規(guī)定，明年居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)不低于360元。但為更好地保障民生和居民醫(yī)保待遇，市政府確定本市明年適當(dāng)提高各級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)選擇一檔繳費(fèi)的成年居民 ，財(cái)政每人補(bǔ)貼560元；對(duì)選擇二檔繳費(fèi)的成年居民 、少年兒童和大學(xué)生，財(cái)政每人補(bǔ)貼440元。
待遇：待遇項(xiàng)目相同，報(bào)銷比例不同
劉林瑞說，《辦法》規(guī)定，參保人社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇、大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和大病醫(yī)療救助(包括大額救助、特藥特材救助和特殊醫(yī)療救助)待遇，并相應(yīng)提高了最高保障額度。
職工和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，年度最高支付限額分別為20萬元、18萬元；大病醫(yī)療保險(xiǎn)，年度最高支付限額60萬元；大病醫(yī)療救助，年度最高救助10萬元以上。三項(xiàng)待遇合計(jì)，職工醫(yī)保參保人年最高保障額度達(dá)到90多萬元，比現(xiàn)行提高了10萬元；居民醫(yī)保參保人達(dá)到88多萬元，比原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保提高了10萬元，比原新農(nóng)合提高了40至60萬元。
《辦法》還規(guī)定，全市參保人執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)保待遇項(xiàng)目和目錄范圍，具體包括住院、門診大病、門診統(tǒng)籌、意外傷害、長期醫(yī)療護(hù)理、特藥特材救助、生育醫(yī)療報(bào)銷等待遇項(xiàng)目。但按照社會(huì)保險(xiǎn)權(quán)利義務(wù)對(duì)等的原則，對(duì)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保、居民醫(yī)保兩檔之間，實(shí)行不同的報(bào)銷比例?？傮w來看，職工醫(yī)保待遇明顯高于居民醫(yī)保待遇，居民一檔待遇高于居民二檔待遇。
劉林瑞說，為防止投機(jī)參保，參考全國各地通行做法，《辦法》對(duì)新參加職工醫(yī)保的參保人(部分符合政策人員除外)保留了6個(gè)月的醫(yī)保統(tǒng)籌待遇等待期的規(guī)定。與原城鎮(zhèn)職工醫(yī)保管理規(guī)定相比，保留了半年“等待期”規(guī)定，但取消了三年“限制期”規(guī)定，享受醫(yī)保待遇的條件總體放寬。同時(shí)為鼓勵(lì)連續(xù)參保繳費(fèi)，規(guī)定中斷繳費(fèi)3個(gè)月以上的，再次參保時(shí)可按規(guī)定補(bǔ)繳，但重新計(jì)算連續(xù)參保繳費(fèi)時(shí)間，補(bǔ)繳時(shí)間不跨等待期。也就是說，中斷繳費(fèi)3個(gè)月以上，可以補(bǔ)繳計(jì)算繳費(fèi)年限，但補(bǔ)繳以后仍要等到正常繳費(fèi)6個(gè)月之后才能享受醫(yī)保統(tǒng)籌待遇。
另外，為鼓勵(lì)居民醫(yī)保參保人連續(xù)參保繳費(fèi)，《辦法》規(guī)定居民應(yīng)在規(guī)定的集中繳費(fèi)期內(nèi)參保繳費(fèi)，未及時(shí)參保繳費(fèi)或者中斷參保繳費(fèi)的，只能在下一年度集中繳費(fèi)期繳費(fèi)，并補(bǔ)繳歷年應(yīng)由個(gè)人繳納的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，自繳費(fèi)次月起按照規(guī)定享受待遇。有幾種情況是例外的，新入學(xué)的大學(xué)生、新出生的嬰兒以及其他新符合參保條件的居民 ，不受集中繳費(fèi)期的限制，可在規(guī)定時(shí)間內(nèi)隨時(shí)參保繳費(fèi)。
B 啥好處
大病醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)一
劉林瑞說，原城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民享有大額醫(yī)療補(bǔ)助待遇 、范圍內(nèi)大額費(fèi)用救助待遇，原新農(nóng)合僅對(duì)20種大病建立了大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度。為縮小城鄉(xiāng)醫(yī)保待遇差距、減輕參保人大病醫(yī)療負(fù)擔(dān)，《辦法》建立了城鄉(xiāng)統(tǒng)一的大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要有兩個(gè)方面的保障內(nèi)容：
超限保障。對(duì)超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上且符合統(tǒng)籌支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用 ，職工醫(yī)保參保人按90%報(bào)銷；居民醫(yī)保參保人，一檔繳費(fèi)的成年居民、少年兒童和大學(xué)生按80% 報(bào)銷，二檔繳費(fèi)的成年居民按70%報(bào)銷。一個(gè)年度內(nèi)最高支付40萬元。
大額保障。對(duì)參保人一個(gè)年度內(nèi)個(gè)人范圍內(nèi)負(fù)擔(dān)費(fèi)用累計(jì)超過大病醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，職工醫(yī)保參保人按75%報(bào)銷，比原來提高了5個(gè)百分點(diǎn)；一檔繳費(fèi)的成年居民、少年兒童和大學(xué)生按60% 報(bào)銷；二檔繳費(fèi)的成年居民按50% 報(bào)銷。一個(gè)年度內(nèi)最高支付20萬元。其中，尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療參保人的大病醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)更低，報(bào)銷比例更高。需要說明的是，大病醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)將由市人力資源社會(huì)保障部門另行公布。
大病保險(xiǎn)制度的建立，改變了過去新農(nóng)合按病種享受大病保險(xiǎn)的做法，城鄉(xiāng)全體參保人不分病種，統(tǒng)一按費(fèi)用額度實(shí)施保障，雖然報(bào)銷比例不同，但更加凸顯了大病保險(xiǎn)的廣覆蓋和公平性。
統(tǒng)籌范圍外年醫(yī)療費(fèi)超5萬，城鄉(xiāng)統(tǒng)報(bào)60%
原城鎮(zhèn)職工和居民享受統(tǒng)一的城鎮(zhèn)大病醫(yī)療救助待遇，原新農(nóng)合享受單獨(dú)的農(nóng)村大病醫(yī)療救助待遇，兩項(xiàng)救助待遇的起付標(biāo)準(zhǔn)、保障額度、保障項(xiàng)目存在較大差異?？紤]到大病醫(yī)療救助資金來源于市、區(qū)(市)兩級(jí)財(cái)政，個(gè)人不繳費(fèi)，單位也不繳費(fèi)。因此《辦法》規(guī)定不分城鄉(xiāng)差別，實(shí)行職工和居民同一待遇。主要有兩個(gè)方面的保障內(nèi)容：
特藥特材救助。特藥特材，是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄外，重大疾病治療必需、療效顯著、費(fèi)用較高且難以使用其他治療方案替代的藥品或者醫(yī)用材料。經(jīng)談判降價(jià)，自2012年7月起，本市已有8種藥品、1種耗材納入特藥特材救助。目前只有城鎮(zhèn)職工和居民享受特藥特材待遇。《辦法》規(guī)定，城鄉(xiāng)全體參保人使用特藥特材發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)一按70%報(bào)銷。
大額救助。參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)的、符合規(guī)定的范圍外醫(yī)療費(fèi)用，一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)超過5萬元以上部分，城鄉(xiāng)全體參保人統(tǒng)一按60%報(bào)銷。一個(gè)年度內(nèi)最高支付10萬元。需要說明的是，大病醫(yī)療救助是本市特有的一項(xiàng)民生保障項(xiàng)目，城鄉(xiāng)全體參保人統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)化解因病致貧、因病返貧問題將發(fā)揮重要作用。特別對(duì)廣大原新農(nóng)合參保人，能夠普遍享受到原來沒有的特藥特材救助待遇。
農(nóng)村居民用藥報(bào)銷擴(kuò)到2400多種
劉林瑞說，本市從2012年7月起，建立了覆蓋城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民的長期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度，但農(nóng)村居民尚無制度安排。為統(tǒng)籌城鄉(xiāng)，應(yīng)對(duì)老齡化挑戰(zhàn)，《辦法》規(guī)定城鄉(xiāng)參保人因年老、疾病或者傷殘等喪失自理能力需要長期護(hù)理的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定評(píng)估后，根據(jù)參保人的失能狀況和護(hù)理方式享受長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇。具體實(shí)施辦法有關(guān)部門將另行制定。
《辦法》還統(tǒng)一了基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”。記者了解到，原城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民執(zhí)行統(tǒng)一的城鎮(zhèn)“三個(gè)目錄”，原新農(nóng)合執(zhí)行單獨(dú)的“三個(gè)目錄”，目錄范圍和結(jié)構(gòu)存在不小的差異。比如農(nóng)村居民用藥報(bào)銷范圍大約900余種，而城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民用藥報(bào)銷范圍2400余種?！掇k法》規(guī)定，職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)行統(tǒng)一的“三個(gè)目錄”，農(nóng)村居民用藥報(bào)銷范圍擴(kuò)大。
還有門診大病，門診大病是對(duì)患有重大疾病的參保人進(jìn)行門診報(bào)銷的一項(xiàng)待遇制度，較之于門診統(tǒng)籌保障的額度和報(bào)銷比例更高，但實(shí)行按病種準(zhǔn)入。原城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民有門診大病病種53種，病種限額一般高于新農(nóng)合；原新農(nóng)合各區(qū)(市)病種范圍不統(tǒng)一，均少于城鎮(zhèn)門診大病病種范圍?！掇k法》規(guī)定，職工和居民參保人執(zhí)行統(tǒng)一的門診大病病種范圍，但職工醫(yī)保和居民醫(yī)保、居民兩檔之間執(zhí)行不同的報(bào)銷比例。
城鎮(zhèn)少年兒童首納入門診統(tǒng)籌保障
目前，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合均建立了門診統(tǒng)籌制度?！掇k法》對(duì)現(xiàn)有的門診統(tǒng)籌制度進(jìn)行了統(tǒng)一和完善。職工醫(yī)保參保人，報(bào)銷比例為60% ，一個(gè)年度內(nèi)最高支付1120元；居民醫(yī)保參保人，一檔繳費(fèi)的成年居民報(bào)銷比例為50% ，一個(gè)年度內(nèi)最高支付720元；二檔繳費(fèi)的成年居民及少年兒童報(bào)銷比例為40%，一個(gè)年度內(nèi)最高支付300元；大學(xué)生報(bào)銷比例為70%，并不設(shè)最高支付限額。
與原辦法相比，門診最高保障額度普遍略有提高，城鎮(zhèn)少年兒童首次納入門診統(tǒng)籌保障范圍，大學(xué)生報(bào)銷比例提高了10個(gè)百分點(diǎn)。
原城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員僅繳納社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)，不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)，沒有生育醫(yī)療待遇；城鎮(zhèn)居民也沒有生育醫(yī)療待遇的制度安排；新農(nóng)合僅在部分區(qū)市有生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷待遇?！掇k法》將靈活就業(yè)人員和居民醫(yī)保參保人在定點(diǎn)醫(yī)院符合計(jì)劃生育政策的住院分娩醫(yī)療費(fèi)，納入了醫(yī)保支付范圍。
除此之外，《辦法》還提升了農(nóng)村兒童醫(yī)保待遇。原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度，對(duì)城鎮(zhèn)少年兒童的報(bào)銷比例按高于城鎮(zhèn)成年居民的水平單獨(dú)設(shè)置；原新農(nóng)合則不分人群，學(xué)生兒童統(tǒng)一執(zhí)行和農(nóng)村成年居民一樣的報(bào)銷比例。
《辦法》規(guī)定，農(nóng)村學(xué)生兒童與城鎮(zhèn)少年兒童一樣，按較低檔次繳費(fèi)，但單獨(dú)享受高于一檔的待遇，農(nóng)村兒童普遍受益。比如，農(nóng)村兒童住院及門診大病報(bào)銷比例比原新農(nóng)合高出10～25個(gè)百分點(diǎn)。
另外，城鎮(zhèn)少年兒童可享受的獨(dú)生子女住院、門診大病、意外傷害門診醫(yī)療報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)的政策也繼續(xù)保留，并將這一政策擴(kuò)展到了農(nóng)村少年兒童中的獨(dú)生子女群體。
記者從會(huì)上了解到，配合《辦法》實(shí)施，市社保局會(huì)同有關(guān)部門正抓緊制定若干配套實(shí)施細(xì)則和政策，爭(zhēng)取盡快出臺(tái)，確?！掇k法》從明年1月1日起順利實(shí)施。配套細(xì)則和政策的陸續(xù)出臺(tái)時(shí)，將及時(shí)通報(bào)。
C 瞧幕后
為什么要三險(xiǎn)合一？
據(jù)了解，目前，規(guī)范本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的制度有三個(gè)，分別是：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，參保302萬人，執(zhí)行《青島市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，參保82萬人，執(zhí)行《青島市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》；新型農(nóng)村合作醫(yī)療，參保427萬人，執(zhí)行《青島市新型農(nóng)村合作醫(yī)療條例》。
市政府法制辦副主任王新鋒介紹，多年來，三項(xiàng)制度總體運(yùn)行平穩(wěn)，實(shí)現(xiàn)了“全民醫(yī)保”的目標(biāo)，保障了廣大參保人的基本醫(yī)療需求。但隨著時(shí)間推移，三項(xiàng)制度分割設(shè)計(jì)、分別運(yùn)行，實(shí)踐中存在如下問題：制度分設(shè)造成城鄉(xiāng)分割、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保差別待遇，缺乏社會(huì)公平，不利于城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展。三項(xiàng)制度的體系框架、保障項(xiàng)目、待遇水平和報(bào)銷目錄等不統(tǒng)一，醫(yī)保制度板塊化、碎片化問題突出。經(jīng)辦管理信息系統(tǒng)不統(tǒng)一，造成部分人員重復(fù)參保、重復(fù)補(bǔ)貼，管理成本大。為解決上述問題，有必要對(duì)本市現(xiàn)有的三項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行制度整合，建立和完善符合本市實(shí)際、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
經(jīng)過各方不懈努力，2014年9月2日市政府第52次常務(wù)會(huì)議審議并通過了《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》，從2015年1月1日起施行。
王新鋒說，《辦法》的正式出臺(tái)，是本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)進(jìn)入城鄉(xiāng)一體化發(fā)展的重要里程碑?！掇k法》的出臺(tái)，破除了城鄉(xiāng)分割的制度壁壘和城鄉(xiāng)居民的身份界限，實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民公平參保和享受待遇；構(gòu)建了以基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療救助為主的綜合性社會(huì)醫(yī)療保障體系，保障人民群眾多層次醫(yī)療消費(fèi)需求；進(jìn)一步提高了各類參保人的醫(yī)療保障待遇水平，農(nóng)村居民成為制度改革的最大受益者。
合在哪里，有啥好處？
記者了解到，新的醫(yī)保制度，既堅(jiān)持了制度的一體化設(shè)計(jì)，體現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的公平普惠，又堅(jiān)持了社會(huì)保險(xiǎn)權(quán)利與義務(wù)對(duì)等的原則，體現(xiàn)效率與差別。在具體待遇設(shè)計(jì)上，堅(jiān)持了差異化的待遇趨同設(shè)計(jì)，同類參保群體待遇就高設(shè)計(jì)，有關(guān)待遇進(jìn)行了統(tǒng)一調(diào)整和規(guī)范。
按照市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局副局長劉林瑞的解讀，《辦法》將原三個(gè)地方法規(guī)和政府規(guī)章分別調(diào)整的職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合三項(xiàng)醫(yī)保制度，納入《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》統(tǒng)一規(guī)范，并將原有的三項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)整合為職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)兩項(xiàng)保險(xiǎn)，其中居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)整合了原城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合兩項(xiàng)制度。
劉林瑞說，為消除城鄉(xiāng)醫(yī)保的制度差異，打破原有城鄉(xiāng)分割造成的制度壁壘，體現(xiàn)制度的公平普惠，《辦法》規(guī)定職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人統(tǒng)一按照“基本醫(yī)療保險(xiǎn)+大病醫(yī)療保險(xiǎn)+大病醫(yī)療救助”三層保障享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。其中，“基本醫(yī)療保險(xiǎn)”主要保障參保人的基本醫(yī)療需求，“大病醫(yī)療保險(xiǎn)”主要解決參保人范圍內(nèi)費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)過重問題，大病醫(yī)療救助主要解決參保人范圍外費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)過重問題?！掇k法》同時(shí)規(guī)定，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與民政部門的社會(huì)醫(yī)療救助制度、工會(huì)系統(tǒng)的職工醫(yī)療互助制度、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度相銜接，以更好地體現(xiàn)國家有關(guān)社會(huì)醫(yī)療保障“補(bǔ)短板、兜底線、促公平”的原則。
